胎盘早剥误诊、漏诊原因分析

张惠玲，李海英，谭 萌

（深圳市宝安区观澜人民医院妇产科，广东深圳 518110）

胎盘早剥是严重威胁孕产妇及胎儿生命的妊娠晚期并发症[1]，其预后的关键在于早期诊断和及时治疗，但对于不典型病例临床往往误诊或漏诊。本研究就我院2000年1月～2006年12月65例误诊及漏诊病例进行分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2000年1月～2006年12月共收治胎盘早剥106例，其中误诊及产前漏诊的胎盘早剥65例，年龄19～42岁，孕周28～42周，初产妇 18例。

1.2 方法

对本组65例不典型胎盘早剥病例误诊及漏诊原因进行回顾性分析。

2 结果

2.1 误诊率及漏诊率

我院2000年1月～2006年12月共收治胎盘早剥106例，误诊31例，误诊率为29.24%；漏诊34例，漏诊率为32.07%。

2.2 误诊、漏诊原因

2.2.1 发病诱因 把本组病例设为观察组，入院确诊者设为对照组。观察组有明显诱因者占61.5%，以催产素引产或催产为主；对照组有明显诱因者占75.6%，以妊高征为主。

2.2.2 临床症状与体征 漏诊的34例均为产后检查胎盘发现，其中催产素催产病例表现为宫缩强，胎心监护提示基线幅度大，或多发轻度变异减速，活跃期进展迅速，总产程＜5 h。误诊的31例均表现为妊娠晚期持续性或间歇性阴道出血，量少于月经，暗红色或鲜红色，轻微腹痛、腰酸或腹胀，无板样腹及腹部压痛，B超提示胎盘位置正常，无异型胎盘及胎盘后低回声反射，1例B超下见胎盘前低回声反射，窥器下排除宫颈病变所致出血。在保胎治疗或待产过程中出血增加，多于月经量，再次行B超检查，提示胎盘边缘与宫壁间低回声区。2例便秘者因排便后阴道少量出血及腰酸入院，入院B超无异常，入院后再次排便时发生阴道大出血诊断为胎盘早剥行剖宫产，病程3～7 d。1例B超提示胎盘前低回声反射，误诊为胎儿畸形，入院6 h后复查B超，提示暗区增大，诊断为胎盘胎儿面出血，行剖宫产。

2.2.3 胎盘早剥面积 胎盘早剥面积＜1/3，多为胎盘边缘剥离，胎盘前出血者为胎盘胎儿面出血，催产素引产、催产病例中为小剥离面。

2.2.4 总出血量 总出血量＜500ml，仅胎盘胎儿面出血达800ml。

2.2.5 胎盘附着部位 入院B超提示前壁14例，后壁45例，侧壁6例。

2.3 妊娠结局

误诊病例孕周＞34周者在确诊后阴道分娩7例，剖宫产20例；＜34周4例，转院治疗。漏诊病例阴道分娩23例，剖宫产11例。

2.4 母婴预后

无一例孕产妇死亡。早产率及剖宫产率增加，死胎2例；新生儿轻度窒息1例，重度窒息3例，未做围生儿死亡率统计。

3 讨论

胎盘早剥的临床特征差异很大，主要依据胎盘附着的部位、剥离的程度及部位，B超诊断率仅为25%。典型的胎盘早剥诊断并不难，但不典型胎盘早剥病例占多数，因为临床特征不典型，故妨碍早期诊断[2-3]。从以上资料看，误诊及漏诊原因主要有以下几种：

3.1 诱因不明确

缺乏妊高征、外伤等明显诱因，胎膜早破和羊水过多均不具特异性，B超诊断率仅约为25%。

3.2 症状不典型[4-5]

误诊及漏诊病例无典型的症状和体征，早剥面积小，出血量不多，B超下胎盘后无液区，也是误诊和漏诊的原因。仅少数表现为少量阴道出血伴或不伴腹胀或腰酸，极易与先兆早产混淆。本组有16例少量阴道流血伴腹胀，B超未见胎盘后液性暗区，按先兆早产治疗无效，数日后阴道出血增加复查B超，提示胎盘边缘早剥，面积不大，系边缘蜕膜出血。故对无原因的早产，当抑制宫缩无效或阴道流血增多时，应考虑有胎盘早剥的可能，及时复查B超即能发现异常。对诊断为先兆临产的病例，持续月经量样阴道出血也要考虑胎盘早剥，往往是小面积的早剥显性出血。值得注意的是，性生活后阴道出血和便秘者用力排便后阴道出血的患者要动态观察，并及时复查B超，早期诊断。

3.3 胎盘附着于子宫后壁[6-10]

由于胎盘早剥后积血的刺激，可表现为明显的腹痛，尤其剥离部位的疼痛。附着于后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，可能仅表现为腰酸或深部盆腔的持续性疼痛，此种情况易被忽略。

3.4 产程进展快

产程进展快是漏诊原因之一。宫缩过强、过频，总产程＜5 h，尤其是活跃期进展迅速，要警惕存在胎盘早剥的可能。在使用催产素催产发生早剥的15例中，有5例产程中有少量阴道出血，但是均有胎心监护显示基线幅度大或多发轻度变异减速，3例因宫缩过强，胎心监护出现重度变异减速，诊断为胎儿窘迫，用硫酸镁抑制宫缩后行剖宫产，胎盘剥离1/3，表现为多处剥离。因此，在使用催产素催产时，应严格规范操作，持续胎心监护，及时发现问题，重要的是避免发生胎盘早剥。

3.5 胎盘胎儿面出血

因临床上非常少见，常被误诊为胎儿内脏畸形或内脏外翻。本组1例，孕38+3周，第2胎，腹胀及阴道少量出血，无板样腹及腹部压痛，入院B超提示胎盘前低回声区6 cm×4 cm，前侧壁胎盘，考虑胎儿畸形、内脏外翻。阴道间断性少量出血，暗红色，持续胎心监护无异常。6 h后复查B超，提示低回声区增大，考虑胎盘胎儿面出血，行剖宫产。术中检查胎盘，胎儿面胎膜与胎盘分离1/3，达胎盘边缘，凝血块400 g，胎盘母体面无陈旧压迹。故对有胎盘前低回声反射的病例要动态观察B超，可以帮助早期诊断，避免母儿出现不良结局。

临床工作中，要注意早剥的一些征象，对有阴道出血者应与先兆早产或临产鉴别，宫缩强并活跃期进展迅速者要高度重视胎盘早剥的发生，动态观察B超、反复检查、重视患者的主诉，可提高早期诊断率。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:119.

[2]李丹.胎盘早剥42例临床分析[J].中国医药导报,2008,5(23):166-169.

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[7]罗美娣,曹艳花,徐彩临.87例胎盘早剥临床分析[J].中国现代医生,2008,46(32):72,77.

[8]张玲玲.53例胎盘早剥分析[J].中国当代医药,2009,16(18):166-167.

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