刘 琼,张 华,何 琼
(武汉市妇女儿童医疗保健中心心胸外科,湖北武汉 430016)
婴幼患儿由于年龄小、病情变化快、浅静脉留置针穿刺难度大、不易保留,因病情及用药的需要,紧急情况下会选取股静脉留置针置管以保证静脉输液治疗及时有效,但在治疗过程中仍存在较多的不安全因素,笔者介绍2例婴幼儿股静脉留置针输液致腹腔积液的病例,以供同行借鉴。
例1,患儿男,5个月,因食管裂孔疝于2009年3月20日入院,由于患儿肥胖且禁食,需全量补液,故入ICU后用18G套管针行股静脉置管输液对症治疗。穿刺当日20∶00及次日16∶00于此留置针处静推西地兰均可见回血。2009年3月21日9∶00交接班时检查回血通畅,接静脉输液点滴(其中包括静脉营养)。后患儿出现面色微绀,眼眶略凹陷,查血电解质示血钠134 mmol/L,有脱水表现,腹胀明显,有腹膜刺激征。同时回抽股静脉留置针无回血,即行B超提示腹腔积液。2009年3月22日行食管裂孔疝修补术,术中见腹腔内有白色液体。
例2,患儿女,2个月,因迁延性腹泻病及电解质紊乱于2009年4月23日入ICU,入院当日因患儿院外治疗时间较长,长期禁食行静脉营养治疗。外周血管穿刺困难,于9∶00选用20G套管针行股静脉穿刺,穿刺顺利送管,反复抽回血后固定。17∶00患儿出现腹胀,床边摄片提示肠梗阻及腹腔积液。此时查看留置针抽回血断断续续,即退针芯少许(约0.5 cm)后,见回血通畅,予以重新固定,床边行腹腔穿刺可抽出黄色液体。
2例 患儿均选用BD公司生产的一次性静脉留置针,规格 18G(1.3 mm×48 mm)及 20G(1.1 mm×48 mm)。 操作方法:患儿仰卧,下肢略外展并轻度外旋,于股动脉搏动明显处内侧约0.5 cm下方0.5~1.0 cm为穿刺点,穿刺角度约40°,进针1 cm左右后见回血退针芯,送软管2 cm左右,连接T形连接管,回抽血液通畅,妥善固定,并连接输液通畅。
常规情况下,护理人员认为留置针软套管进入血管的长度越长,留置时间会越长,故在选择留置针时型号偏大,但由于腹股沟静脉距腹腔较近,因穿刺针长、管径粗,穿刺后滑入腹腔。
穿刺前应根据患儿肢体皮下脂肪情况选择合适的穿刺点,若选择进针点偏高,进针角度较大,置入血管后,套针前部斜靠向血管后针管与血管不平行,易进入腹腔。
若留置针在血管内的软管材质较硬,对血管内膜的机械性刺激较大,易摩擦穿破血管壁进入腹腔。
由于患儿肢体活动频繁、不易固定,套管针在血管内发生移位,在压力作用下自行穿透血管壁及腹膜而进入腹腔。
因患儿基础病及输注刺激性药物等原因导致血管内膜损伤,使留置导管在血管薄弱处穿出进入腹腔。
股静脉或颈外静脉等大静脉因患儿体表定位不准确,属于“盲穿”,建议不作为留置针穿刺的首选部位,但强调急救状态及患儿血管条件差时除外。
应选择导管质地优良的留置针,如BD第4代留置针、BD安全型留置针及贝朗安全型留置针,以减轻导管对血管壁的机械性刺激。
护士要熟悉股静脉的局部解剖结构,掌握正确的穿刺方法,股静脉留置套管针时穿刺点宜低,穿刺角度不宜过大[1],穿刺时,皮肤穿刺点应选择在腹股沟韧带下1.0~2.0 cm处,或在腹股沟皮肤皱褶下方1 cm动脉搏动点内侧0.5~1.0 cm处,以 30°~40°进针为宜[2],使针管进入血管后能相对保持平行。
妥善固定留置针,必要时行肢体约束。体位的改变是留置针刺入腹腔的重要原因[3]。患者年龄小,四肢活动不易受限,因此,穿刺成功后应减少相应肢体的活动,必要时加以约束。
严格交接班制度,在进行静脉输液治疗前必须用含淡肝素生理盐水的注射器负压抽吸,有回血时方可使用留置针。在使用特殊药物及静脉营养前也应观察有无回血,如有异常应拔除留置针,不可强行使用。
加强病情观察,腹腔容量大,积液不易早期发现。护理人员在使用留置针过程中应密切观察患儿的病情变化,如在使用过程中出现患儿烦躁不安,同时伴腹胀、腹膜刺激征时,应提高警惕,必要时可以行B超检查以确诊。
如出现留置针误入腹腔导致腹腔积液时,应立即拔除留置针。患儿取半坐卧位,可遵医嘱使用利尿剂减轻水肿。小量腹腔积液时可以不做特殊处理,腹腔积液可通过大网膜自行吸收,中量及大量腹腔积液时可行腹腔穿刺减少腹腔积液[4]。
[1]张莉.股静脉置管误入腹腔1例教训分析[J].实用护理杂志,2001,17(1):47.
[2]李麟菘.临床介入放射学[M].南京:江苏科学技术出版社,1992:44.
[3]李敏.股静脉留置套管针输液导致腹腔积液2例[J].护理研究,2004,18(18):1691.
[4]胡亚美,江载芳.实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:1226.