风湿性心脏双瓣膜置换术的麻醉

徐长荣，杜 江，姜灿红

（吉林吉化集团公司总医院麻醉科，吉林吉林 132021）

风湿性心脏病（简称风心病）是常见的一种心脏病，是风湿病变侵犯心脏的后果，表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，患者中女多于男。受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，也可以几个瓣膜同时受累，称为联合瓣膜病变。由于瓣膜炎症反复发作，瓣膜增厚并缩短、粘连和纤维化造成瓣膜关闭不全和狭窄。随着现代人生活压力的增加，风心病的发病率普遍增高，所以在进行风心病双瓣膜置换手术时，要对各个环节制订严格的方案并加强对患者的观察。同样，双瓣膜置换术的麻醉亦很重要，以下笔者对我院40例患者进行研究分析：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例，其中，男10例，女30例；平均年龄35～62岁；心胸比例0.50～0.89；心功能Ⅱ～Ⅳ级。风湿性二尖瓣病、主动脉瓣病变联合38例，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病变2例。合并心房纤颤30例、心室肥厚15例、肺动脉高压28例。

1.2 麻醉前用药

术前晚口服安定10mg，术前30min肌注吗啡0.1～0.2mg/kg，东莨菪碱0.06 mg/kg，入室后局麻下行桡动脉穿刺置管。

1.3 麻醉诱导

咪唑安定 0.05～0.10 mg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、芬太尼5～10 μg/kg 诱导插管。

1.4 麻醉维持

丙泊酚 1～5 μg/ml、 瑞芬太尼 2～6 ng/ml行 TCI靶控维持，遇到切皮、劈胸骨、体外循环开始前、关胸及时加深麻醉，减轻机体的应激反应，使麻醉过程趋于平稳。间断推注芬太尼，芬太尼总量 30～40 μg/kg、维库溴铵 0.1mg/（kg·h）。 全程监测 ECG、MAP、CVP、SpO2、ACT、血气分析、离子、体温、尿量。劈胸骨后给予肝素400 U/kg，ACT＞480 s，可进行体外循环转流。CPB中维持MAP 50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间，必要时可用丙泊酚，芬太尼，安定，苯肾调控血压，术中复温 时持续泵入多巴胺2～3μg/（kg·min），硝酸甘油0.1～0.2μg/（kg·min），心脏复跳后根据情况使用血管活性药物和正性肌力药物支持循环，常规安置临时起搏器。

1.5 体外循环

机器采用德国JOSTRA机，选用进口膜式氧合器，体外循环降至中低温（25～28℃），停跳液采用高钾含血冷停跳液，每间隔30 min灌注1次。

2 结果

大多数患者在麻醉期间心率血压维持满意，少数患者麻醉诱导期血压明显下降的用血管加压药（正肾或苯肾）4～8 μg处理，术中全程用全凭静脉麻醉。30例心脏自动复跳，10例需电击除颤复跳。全组在复温前给予多巴胺 2～3 μg/（kg·min），硝酸甘油 0.5～2.0 μg/（kg·min）。 复跳后给予多巴胺+多巴酚丁胺 3～10 μg/（kg·min），硝酸甘油 0.5～2.0 μg/（kg·min），必要时给予肾上腺素 0.01～0.02 μg/（kg·min）支持循环功能，术后送ICU支持呼吸循环功能，除1例术后1个月死于脑梗死外，其余均治愈出院。

3 讨论

心脏瓣膜病变的共同点是：跨瓣膜血流异常使心脏的压力或容量负荷增加，进一步发展可导致心输出量下降，虽然不同的瓣膜（如二尖瓣或主动脉瓣）和不同的病变性质（如狭窄或关闭不全）有不同的病理生理改变，但最终都将使有效的心排出量降低。麻醉管理原则：在围术期避免加重已经异常的容量和（或）压力负荷，利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的前向心排出量，尽可能减少麻醉并发症的发生。术前处理的重点是改善患者的心脏功能[1]。因此，笔者的麻醉诱导及整个转机前的所有用药及处理原则是保持适当心率，维持有效的心排出量，术中、术后适量给予血管活性药物支持循环。手术的瓣膜病患者都有明显的血流动力学改变和心功能损伤，由于术前心功能差，应选用起效快、麻醉镇痛作用强，对血流动力学影响小的药物进行麻醉诱导[2]。本组用对心肌抑制轻微的咪唑安定、芬太尼积极支持心泵、补充血容量和纠正血液稀释有助于迅速稳定循环功能[3]。同时术后拔管不宜过早，本组术后循环支持1～4 d，减少低心排发生，呼吸支持20～48 h，以维持良好通气和血氧饱合度[4]。患者送入ICU后，要重视心肺功能支持治疗。全部采用高钾含血冷停跳液的灌注方法（晶体液与血液比例为1∶4），使心脏停搏于有氧环境，心肌细胞无氧酵解降低，减轻心肌缺血再灌注损伤[5]。心脏复苏后辅助循环时间要足够，一般认为要达到主动脉阻断时间的1/3～1/2[6]，灌注量必须逐渐减少。

综上所述，经过术前严格改善心功能治疗，重视手术时机选择、麻醉及体外循环技术良好，术后重视心肺功能支持治疗等多方面的综合处理可降低围术期死亡率。

[1]张宝仁,朱家麟,郝家华,等.联合瓣膜病680例外科治疗经验[J].中华外科杂志,1994,32(6):325-328.

[2]王新会,王祖谦,黄志业,等.咪唑安定和羟丁酸纳用于瓣膜置换术麻醉的诱导[J].中华麻醉学杂志,1998,18(1):48.

[3]招伟贤,梁启波,叶小平,等.体外循环结束后血流动力学稳定性研究[J].临床麻醉学杂志,1997,13(1):73.

[4]孙大金,徐守春.心血管麻醉和术后处理[M].上海:上海科学技术文献出版社,1999:147-148.

[5]龙村.体外循环手册[M].北京:人民卫生出版社,1997:219.

[6]陈忠堂.围术期的心肌保护[J].国外医学:麻醉与复苏分册,1985,6(2):173.