腹腔镜保守性手术联合米非司酮与甲氨蝶呤治疗异位妊娠效果分析

黄伟

（广东东莞康华医院，广东东莞 523080）

2007年8月～2009年8月我院妇科应用腹腔镜为364例异位妊娠患者进行了保守性手术治疗，对其中302例采取米非司酮和甲氨蝶呤联合使用来预防PEP的发生，治疗效果满意，现报道分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者16～40岁，平均26岁。已婚已育75例，已婚未育81例，未婚未育208例。有腹部手术史25例，其中，3例异位妊娠已切除一侧输卵管（2例开腹手术，1例腹腔镜手术），11例剖宫产，7例阑尾切除术，4例有其他手术史。术前初步诊断，有手术指征，合并失血性休克15例。

1.2 手术方法

所有患者均采用全身麻醉，术前禁饮食，留置导尿管，取头低足高位，沿脐上缘切开皮肤，穿刺，CO2气腹，压力13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脐孔穿刺 10 mm Trocar置入腹腔镜，下腹相当于麦氏点及对应部位各穿刺5 cm Trocar为操作孔，必要时于耻骨联合上缘2横指左旁穿刺5 cm Trocar为第三操作孔。A组302例术中使用MTX 30 mg病灶局部注射，术后口服米非司酮50 mg，bid，3～7 d后根据β-HCG值继续口服或减量或停服；B组52例术后口服米非司酮50 mg，bid，3～7 d后根据β-HCG值继续口服或减量或停服。

1.2.1 输卵管切开取胚术 适用于输卵管未破裂或破口佷小、有生育要求者，于病灶局部浆肌层注射6 U垂体后叶素，沿输卵管纵轴电凝切开病灶1～2 cm，取出绒毛，吸引器充分冲洗创面，双极电凝止血。

1.2.2 输卵管挤压术 适用于输卵管壶腹部远端或伞部妊娠未破裂，由近端向远端挤压出输卵管内妊娠绒毛及凝血块。

1.2.3 间质部妊娠 在病灶基底子宫肌层注射6U垂体后叶素，病灶最外缘类似于荷包缝合1周，拉紧打结，电凝切开病灶隆起部，取出妊娠组织，冲洗囊腔，双极电凝止血。

1.2.4 卵巢妊娠 卵巢锲形切除，双极电凝止血，2-0微乔线缝合创面。

2 结果

364例手术均获成功，无中转开腹，成功率为100%。输卵管壶腹部妊娠326例，峡部妊娠25例，间质部妊娠11例，卵巢妊娠2例，腹腔内积血10～3 000 ml。手术时间15～70 min，平均 30 min，术中出血 1～50 ml，平均 10 ml，术后未使用镇痛泵，术后6 h进流质饮食，6 h拔尿管，术后发热2例，占0.5%，最高体温38℃，发热不超过72 h，术后平均住院4 d。22例术后1～3 d因使用CO2出现肩膀及背部酸痛，占6%；44例术后1～2 d因全麻插管出现咽喉部不适，占12%。A组米非司酮与MTX联合使用，均无PEP发生。B组术后单纯口服米非司酮发生PEP 2例，占0.5%，其余无术中及术后并发症发生。其中A组1例β-HCG＞20 000 mIU/ml，术中使用MTX 30 mg，术后共服用米非司酮1 900 mg，术后1个月β-HCG降至正常，术后月经推迟至52 d正常复潮，未发现其他副作用，所有患者MTX均使用30 mg，米非司酮最大剂量未超过1 900 mg，除少数患者月经复潮推迟，月经量稍增多外，未发现其他副作用。

3 讨论

1977年Kelly首次报道了持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP），并下了定义。PEP是指异位妊娠行保守治疗后，β-HCG滴度不下降或反而上升，其特点为仍有滋养细胞存活，阴道有不规则出血，可继续腹腔内出血，严重者可危及生命[1]。

近年来，随着社会经济的发展，性行为的开放，性传播疾病发生率的增加，异位妊娠发生率也逐渐上升。随着医疗技术水平的不断增高，腹腔镜得到了快速发展，由于创伤小、恢复快、腹部伤口瘢痕不明显，越来越被年轻女性所接受。异位妊娠在未婚年轻女性中发生率的增高，人们对生活质量要求的提高，既往异位妊娠的开腹手术和输卵管切除术逐渐被腹腔镜保守性手术所取代，而PEP的发生率也相应增高。据报道PEP的发生率在经腹手术为3%～5%，而经腹腔镜手术为5%～20%[2]。PEP的发生不仅增加了患者的病死率，增加了患者的经济负担和精神身体创伤，也增加了医患之间的纠纷。

腹腔镜保守性手术治疗异位妊娠，预防PEP的发生，术中需注意如下几点：①输卵管妊娠要注重病灶近子宫侧的处理；②绒毛尽量装入标本袋后取出，以免种植；③绒毛取出后充分冲洗病灶部位，术毕充分冲洗盆腹腔；④MTX注入病灶基底，输卵管妊娠注入病灶部位浆肌层。

由于异位妊娠滋养细胞不仅位于输卵管腔内、病灶局部，还会侵入输卵管肌壁及浆膜层，甚至输卵管外或血管，再仔细的手术，都有可能发生PEP，需要药物的辅助作用，才能更好地预防PEP的发生。

米非司酮及MTX是异位妊娠保守治疗的传统药物。米非司酮为孕激素受体水平的拮抗剂，可使孕酮维持蜕膜发育的作用受抑制，胚囊从蜕膜剥离，发生退变，还能直接抑制滋养细胞增殖，诱导和促进其调亡发生，对早孕绒毛具有直接的作用[3]。甲氨蝶呤是叶酸还原酶抑制剂，具有抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收的作用。

为了降低腹腔镜手术后PEP的发生，许多医生对术中或术后联合使用MTX或米非司酮进行了研究。张瑞玲等[4]认为腹腔镜术后口服米非司酮能预防持续性异位妊娠的发生。俞菊红[5]认为腹腔镜输卵管妊娠保守性手术，绒毛种植部位注射甲氨蝶呤可明显降低持续性异位妊娠率。潘琼等[6]对201例异位妊娠患者行腹腔镜下保守性手术，109例在残腔内注入MTX 20 mg，另92例术后口服米非司酮300 mg，术中用MTX后PEP发生率为0.92%，而米非司酮组为2.17%。对于MTX是全身用药还是局部用药，Lin等[7]研究认为局部应用MTX疗效强于全身。

与单纯药物保守治疗相比，腹腔镜手术具有治疗效果确切、住院时间短的优点，并且术中可以同时进行盆腔粘连的松解，术毕盆腔可以留置乳酸林格液或其他预防粘连药物；对有生育要求，而输卵管伞端包裹粘连者可以同时进行输卵管造口术，使患者得到及时适当的治疗，从而改善了预后，减少了慢性盆腔疼痛、不孕和宫外孕等后遗症的发生，并提高了妊娠率。单纯药物保守治疗时间长，住院天数长，治疗过程中可能发生破裂出血，治疗失败仍需手术，此外病灶吸收后可能在盆腔、输卵管形成粘连，不仅无法解决已有粘连，还可能使原有粘连加重。我院364例异位妊娠患者腹腔镜术中发现22%的患者合并有慢性盆腔炎、盆腔粘连。在为陈旧性异位妊娠患者进行腹腔镜手术中，发现血块部分吸收后在盆腔内脏器之间已经形成较明显的粘连。我院还发现2例保守治疗后同侧输卵管再次异位妊娠病例。近期有一病例，孕5产1，2006年因“右侧输卵管妊娠”在外院行保守治疗成功，此次再发生“右侧输卵管妊娠”，血 HCG：447.4 mIU/ml，孕酮：9.8 nmol/L，B超提示：右附件区不均质回声团26 mm×14 mm，盆腔积液2.2 cm。给予MTX联合米非司酮保守治疗，第一次肌注MTX 75 mg，血HCG下降不满意，第6天及第13天后又各肌注MTX 50 mg，第二、三次肌注MTX后患者出现明显恶心、头昏、乏力等不适。住院20 d患者血HCG降至22.5 mIU/ml出院。由于住院时间长，血HCG下降不满意，治疗效果不确切，药物的副作用，家庭及工作的耽误，患者表现为情绪焦虑、抑郁，甚至对医生的治疗产生不信任感。

与传统开腹手术相比，腹腔镜不仅创伤小，其放大作用使术野更清晰，气腹压力下出血减少，操作精细，较开腹手术能更好地进行粘连的松解，并减少了术后再次粘连的发生。姜泽允等[8]对输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗与开腹手术治疗进行对比分析发现，腹腔镜组术中出血量、住院时间、术后肛门排气时间、离床活动时间与开腹组比较，各指标均优于开腹组。术后随访2年，腹腔镜组再次宫内妊娠率亦高于开腹手术组。随着腹腔镜技术的日益成熟，既往异位妊娠合并失血性休克，输卵管间质部妊娠的患者，通常采取开腹手术，现在腹腔镜下均可以安全、成功地完成手术。

综上所述，笔者认为，米非司酮、甲氨蝶呤、腹腔镜三者相结合具有创伤小、康复快、PEP发生率低、副作用小的优点，是治疗异位妊娠的较佳选择，值得临床推广使用。

[1]朱兰,王含必.持续性异位妊娠[J].现代妇产科进展,2008,17(6):410-412.

[2]Lund CO,Nilas L,Bangsgaard N,et al.Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy:a non-predictable complication to conservative surgery for tubal gestation [J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(11):1053-1059.

[3]杨业洲,曹泽毅,韩字研,等.米非司酮对人早孕绒毛细胞增殖和调亡的影响[J].中华妇产科杂志,1998,33(5):268-270.

[4]张瑞玲,陈玉霞,邢旭娜.米非司酮辅助腹腔镜手术治疗异位妊娠106例分析[J].中国误诊学杂志，2008,8(34):8467-8468.

[5]俞菊红.腹腔镜行保守性手术配合甲氨蝶呤治疗异位妊娠42例[J].浙江实用医学,2008,13(3):198.

[6]潘琼,薛敏.MTX与米非司酮预防持续性异位妊娠的分析[J].实用预防医学,2005,12(1):54-56.

[7]Lin YS,Chen CL,Yuan CC,et al.Successful rescue of an early interstitial pregnancy after failed systemic methotrexate treatment:a case report[J].J Reprod Med,2007,52(4):332-334.

[8]姜泽允,李庆芬,乔梅,等.输卵管妊娠腹腔镜保守手术治疗与传统开腹手术治疗对比分析[J].实用妇产科杂志,2008,24(7):427-428．