妊娠剧吐继发Wernicke脑病2例临床分析

李云鹏，张 晶，张桂荣，王雪冬

（大庆油田总院集团龙南医院，黑龙江大庆 163453）

Wernicke 脑病（wernicke encephalopathy，WE）是一种因维生素B1（硫胺）缺乏引起的综合征，临床上最常见的病因是慢性酒精中毒。妊娠剧吐的孕妇亦可继发WE，临床上少见，误诊及漏诊率高，如处理不当可出现孕产妇死亡。现将我院收治的2例病例分析报道如下：

1 临床资料

例1，患者女性，24岁，孕1产0，于2000年 11月因妊娠3个月余，恶心、呕吐1个月余、加重1周入院。入院时查体：神清语明，心肺听诊无明显异常，神经系统检查无阳性体征。实验室检查：尿酮体（+++），血钾 2.96 mmol/L，ALT 53 U/L，HBsAg（-）。心电图提示窦性心动过速（心率112次/min）。入院诊断：妊娠剧吐。给予高糖、维生素C及B6、电解质等补液治疗，维生素B1100 mg肌内注射，每天1次。入院第7天，患者仍有呕吐，出现头昏、视物模糊、眼球凝视、淡漠、嗜睡等表现，同时伴有肢体感觉异常。复查尿酮体阴性，血钾3.45 mmol/L，ALT、AST正常。入院第9天，患者出现谵妄，请神经内科会诊，考虑为WE，给予大剂量维生素B1治疗。治疗1周后患者症状明显好转，3周后患者治愈出院。患者于孕40+2周分娩1女性活婴，产妇、新生儿无异常。

例2，患者女性，29岁，孕2产 0流1，于2008年5月因停经3个月，恶心、呕吐1个月余，意识模糊2 d入院。患者入院前1周感觉精神不振、嗜睡、健忘、四肢无力，2 d前出现视物模糊、意识模糊。既往史：无饮酒嗜好，无肝炎病史。入院时查体：Bp12.0/8.0 kPa，呼吸28次/min、浅表急促，脉搏128次/min，意识模糊，双眼球水平方向震颤，律齐、率促，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肺部无啰音，指鼻试验阳性，膝反射未引出，肌力3级。实验室检查：尿酮体 （+++）；血钾 2.82 mmol/L；血气：pH 7.30，SpCO24.20 kPa，CO2CP 24 mmol/L，BE-3.5 mmol/L；ALT 86 U/L；HBsAg（-）。眼底检查示双眼视乳头水肿。入院诊断：妊娠剧吐、WE、代谢性酸中毒。患者及家属拒绝终止妊娠。给予大剂量维生素B1治疗，同时给予纠酸、补钾、止吐、高糖及维生素C等对症治疗，每天补液量不少于3 000 ml。第2天患者呼吸、心率正常，仍有视物模糊及眼球震颤，肢体感觉异常，双下肢有麻感和蚁行感，血钾3.3 mmol/L，尿酮体（+）。治疗1周患者视物模糊及眼球震颤较前减轻，血钾、血气正常；治疗2周患者眼震消失；治疗4周出院，出院时视力恢复，肌力4级。患者于孕39+2周分娩1男性活婴，产妇、新生儿无异常。

2 讨论

2.1 发病机制

WE是由德国神经病学家Carl Wernicke于1881年首先报道[1]，凡可引起维生素B1（VitB1）长期缺乏的疾病，均可诱发Wemicke脑病，如长期酗酒、胃癌或胃大部切除后、持续妊娠呕吐、长期血液透析及甲状腺中毒症等。VitB1缺乏使体内焦磷酸硫胺素（TPP）不足，丙酮酸不能完全进入三羧酸循环彻底氧化，糖类代谢不能顺利进行，组织供能受影响，脑组织及周围神经受损。

2.2 临床表现及诊断

典型临床表现为眼球运动障碍或眼肌麻痹、精神异常或意识障碍、共济失调，即所谓的“Wernicke三联征”。本文报道的2例患者均有眼部症状（眼球凝视、眼球震颤），均出现过意识障碍（嗜睡）、精神状态异常（谵妄、意识模糊）和肢体感觉异常，1例出现共济失调（表现为不能站立、行走，指鼻试验阳性等）。在治疗妊娠剧吐时，如出现神经精神症状、眼球运动障碍或共济失调等，应考虑WE，但还需要与脑血管意外、病毒性脑炎及其他精神、意识障碍疾病相鉴别，必要时可给予大剂量维生素B1进行诊断性治疗。

2.3 预防和治疗

妊娠剧吐继发WE早期诊断较为困难，故临床应以预防为主，鼓励孕妇尤其妊娠剧吐的患者少食多餐，多食富含Vit B1的谷类、豆类、瘦肉等，必要时口服Vit B1片。一旦诊断为WE或考虑为此病，应给予大剂量Vit B1治疗。根据病情的轻重，给予治疗量不尽一致，可为200～1 000 mg/d，急危重症者宜选用静点方式，症状改善后减量或改为肌内注射。治疗期亦长短不一，一般为2～4周。本文两例均是先给予Vit B1600 mg/d静点，症状好转后改为100 mg肌内注射。例1在入院后给予Vit B1100 mg肌内注射，1次/d，未起到预防WE发生的作用，出现WE典型症状后给予大剂量Vit B1治疗，取得理想的治疗效果，提示严重的妊娠剧吐患者应酌情增加Vit B1用量。同时在治疗妊娠剧吐继发WE时，严禁在补给Vit B1前给予葡萄糖及皮质激素，以免进一步加重三羧酸循环障碍，使病情恶化。

2.4 妊娠处理及预后

WE孕妇常发生胎儿生长受限、自然流产或胎死宫内，至于是否终止妊娠，目前尚有争议，约50%的患者妊娠至足月分娩[2-3]。有报道足月分娩的新生儿随访未发现智力发育异常，认为对胎儿存活的WE孕妇不必过早终止妊娠[4]，本文结果与报道一致。未经治疗的WE孕妇急性期死亡率高达50%[5]，经治疗后患者大多数病情明显好转，上述临床症状可在几天至几周内得到改善，部分患者症状恢复不完全，留有后遗症。临床上对该病应予以充分重视，争取早期诊治。

[1]李大年.现代神经内科学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:767.

[2]陈建利,王波,江森,等.妊娠剧吐发生Wemicke脑病[J].国外医学:妇产科学分册,1998,25(1):10-13.

[3]王玉芝,崔立新,徐海霞.妊娠剧吐并发韦尼克脑病3例临床分析[J].中国现代医生,2008,46(1):34,37.

[4]Child TJ.Management of hyperemesis in pregnant women Lancet[J].1999,353(9149):325.

[5]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2007:103.