X刀低剂量治疗癫痫的临床分析

刘建民，王 辉，于伟琦

（1.河南省洛阳市第三人民医院放疗科，河南洛阳 471002；2.解放军第一五零医院放疗科，河南洛阳 471000）

近年来，立体定向放射外科（X刀）治疗难治性癫痫取得了一定的经验，并由于无痛苦、无明显不良反应、无严重并发症，已被患者所接受。笔者2004年8月～2007年1月利用X刀低剂量治疗难治性癫痫患者137例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组137例患者中，男82例，女55例；年龄6～80岁，平均24岁；其中部分性发作（单纯及复杂性以及继发性全身强直-阵挛性）81例，全身强直-阵挛性发作7例，失神发作24例，失张力及非典型发作13例，肌阵挛性发作2例，强直性发作12例；病程最短2年，最长58年，平均12.1年。137例患者病史中，有幼儿高热惊厥病史21例，有难产（包括胎位不正、脐绕颈、产后窒息、早产等）史16例，有外伤史47例，CO中毒史7例，颅内肿瘤、动静脉畸形等9例，有病毒性脑炎病史4例，有家族史6例，原因不明31例。

1.2 治疗前检查

所有患者均检查脑电图（EEG）或动态脑电图（AEEG）、MRI、核磁共振波谱（MRS），必要时加作液体衰减反转恢复（FLAIR）成像。部分患者检查SPECT，仅个别病例检查了PET。经综合判断，海马和（或）颞叶N-乙酰天门冬氨酸（NAA）/[胆碱（Cho）+肌酸（Cr）]比值异常、或 MRI显示海马萎缩、T2 信号异常、或颞叶萎缩、或颞叶有软化灶者103例，位于其他部位软化灶者25例，动静脉畸形2例，垂体瘤、胶质瘤术后各1例，蛛网膜囊肿3例，结节性硬化症1例，脑梗死后癫痫1例。

1.3 定位及治疗方法

以中科院大恒公司立体定位与治疗系统，经CT断层扫描，层厚2.5 mm，用医用直线加速器进行治疗。颞叶癫痫（TLE）靶点为海马和（或）颞叶病变处，或 NAA/（Cho+Cr）比值异常处，剂量为3～10 Gy，给予1～13次治疗，90%以上病例采用每次6 Gy，4～5次分割治疗；外伤性癫痫其软化灶及周边为靶区每次3～6 Gy，5～12次完成；颅内动静脉畸形、蛛网膜囊肿、肿瘤术后等靶点为病变处及其周围，每次给予2.2～6.0 Gy，4～22 次治疗。

2 结果

本组颞叶癫痫（TLE）97例，其中内侧颞叶癫痫靶点为一侧海马64例，靶点为同侧颞叶和海马24例，单侧颞叶9例，颞叶癫痫的疗效较好，有效率可达82.4%。外伤性癫痫25例（外伤性颞叶癫痫除外），其中软化灶位于顶叶6例，额叶13例，枕叶6例，25例中，满意18例，占72%，显著改善和良好5例，占20%，较差和无改善2例，占8%，有效率达92%。有家族史可能的原发性癫痫 6例，检测 MRS，3例 NAA/（Cho+Cr）比值略有降低或正常，3例海马NAA/（Cho+Cr）比值降低，治疗结果提示有家族史可能的原发性癫痫的疗效较差，有效率为33%。

全部病例随访6～29个月，疗效标准按《癫痫外科学》[1]中术后治疗标准进行评价，满意73例，占53.2%，显著改善和良好37例，占27.1%，较差和无改善27例，占19.7%，其中1例因突然停药，发生癫痫持续状态，抢救无效死亡。本组癫痫控制率为53.2%，有效率为80.3%

3 讨论

X刀治疗癫痫的确切机制尚不完全明确，但研究表明放射治疗致痫灶可产生良好的癫痫控制效果，这可能是影响神经细胞膜粒子通道功能，改变了致痫灶神经元的电生理特性；使癫痫神经元传导阻滞；可造成癫痫神经元突触新生物的形成，使神经元活动受到抑制；也可降低癫痫神经元活性和直接破坏癫痫神经元[2]。总之，放射治疗可使癫痫神经元发生特定效应，产生多种有利癫痫控制的变化，达到治疗目的。X刀治疗的前提和关键是准确的定位致痫灶。在临床实践中，头皮EEG或AEEG对放电部位的确定较困难，但MRI对难治性癫痫的病因诊断有重要的实用价值，可以明确脑软化灶、局限性脑萎缩、肿瘤、脑发育异常等；海马硬化在MRI的表现虽然取决于神经胶质细胞增生的程度，但仍对诊断颞叶癫痫（TLE）观察有无颞叶萎缩、颞角扩大、海马萎缩和（或）硬化有重要的临床意义[3]。MRI在探测海马和（或）杏仁核病变，其敏感性为93%，特异性为83%，应用FLAIR成像技术证实海马硬化其准确率可达97%。MRS是利用原子核磁共振频率的微小差异，检测体内各种化合物的含量变化，提供多种相关信息，对癫痫患者尤其可以准确、早期确定致痫灶，在海马萎缩前，NAA/（Cho+Cr）比值已有降低。NAA/（Cho+Cr）比值降低对TLE进行定侧诊断，其敏感性达75%～88%，特异性达100%，当存在双侧病变时，MRS较PET还有明显的优势[4]。

本组经以上检查，结合临床确定颞叶癫痫（TLE）97例，其中内侧颞叶癫痫靶点为一侧海马64例，靶点为同侧颞叶和海马24例，单侧颞叶9例。从治疗情况分析，有效率可达82.4%。分析本组检测和治疗结果，TLE定位诊断可归纳为5个方面：①符合TLE诊断的临床表现和EEG或AEEG异常放电；②MRI显示海马萎缩及T2加权像高信号，可伴有颞叶萎缩、颞角扩大，或颞叶其他病变；③经FLAIR成像，海马信号增强，可呈点状或片状高信号；④MRS显示海马和（或）颞叶皮质区NAA/（Cho+Cr）的比值降低；⑤SPECT或PET检查可见相应区域发作间期低灌注或低代谢，发作期为高灌注或高代谢。坚持这几点，致痫灶的定位定侧基本是正确的，治疗效果亦令人满意，也可达到与外科手术相当的效果[5]。

由于外伤性癫痫患者的致痫灶多在软化灶周围即位于影像学改变附近[6]。笔者尝试利用MRS寻找致痫灶，在软化灶周围观察NAA/（Cho+Cr）比值是否降低。治疗时靶点为局限软化灶和包括软化灶周围NAA/（Cho+Cr）比值降低区，给予每次6 Gy，5～6次完成。25例中，满意18例，占72%，显著改善和良好5例，占20%，较差和无改善2例，占8%，有效率达92%。笔者认为外伤性癫痫可以检测MRS，在局限性软化灶周围发现NAA/（Cho+Cr）比值降低区，并给予一定的放射剂量治疗，这对提高疗效是有帮助的。颅内动静脉畸形、蛛网膜囊肿、肿瘤术后等疾病继发的癫痫，按放射肿瘤学要求治疗，以治疗原发病为主，随着原发病好转，癫痫症状也随之减轻。

本组有家族史可能的原发性癫痫者6例，检测MRS，3例NAA/（Cho+Cr）比值略有降低或正常，3 例海马 NAA/（Cho+Cr）比值降低。治疗方法和放射剂量同TLE。结果提示有家族史的原发性癫痫疗效较差。有研究证实原发性癫痫患者中NAA未发现明显改变，这和本组观察病例有类似之处。这类患者治疗效果不佳，由于病例数太少，有待进一步研究。

总之，X刀低剂量治疗癫痫疗效满意，与传统手术相比，X刀治疗TLE、外伤性癫痫不但疗效好，且损伤轻，并发症少，无痛苦。治疗前要详细了解病史、结合临床，同时根据EEG、MRI、MRS、FLAIR、SPECT 等全面综合分析， 准确确定致痫灶，X刀治疗才能提高疗效。

[1]谭启富.癫痫外科学[M].南京:南京大学出版社,1995:241.

[2]梁军潮,徐如祥,王伟民,等.癫痫的放射外科[J].中华神经医学杂志,2003,2(3):240-241.

[3]吴晓鸣,徐运军,黄石玲,等.颞叶癫痫的MRI表现及临床意义[J].立体定向和功能性神经外科杂志,1998,11(2):37-38.

[4]尹建中,祁吉.1H核磁共振波谱在癫痫中的应用[J].国外医学:临床放射学分册,2003,26(3):159-163.

[5]郭阳,吕仲虹.立体定向放射外科治疗癫痫[J].医学综述,2003,9(1):42.

[6]傅强,郭常利,刘卫东,等.皮层脑电监护及脑血流改变对外伤性癫痫手术治疗的临床意义[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2006,19(3):173.