特勤疗案书写和质量管控上值得注意的问题

116013 空军大连航空医学鉴定训练中心 李惠荣 靳同朝

特勤疗案是疗养院科学管理的重要信息，疗案质量的高低直接反映着特勤疗养质量及疗养院的管理水平，同时也是检查、评价疗养院工作与服务质量、进行科学管理的可靠依据。在特勤疗案质量的管理和控制上，各疗养院已经积累了大量的宝贵经验，电子疗案的应用为各级把关人员提供了便利。疗养科室的三级把关制度及疗养院质控部门监控制度看起来已经为疗案质量筑起了一道坚固的防线，然而特勤电子疗案中各种问题的不断出现，直接检验着这些制度是否切实落实到位，各级检查人员是否尽职尽责，并真正懂得电子疗案，能够查出问题所在，了解电子疗案的时限性问题等。我们认为把好特勤疗案质量关关键所在是整体地看待疗案。现将特勤保健疗案(包括地勤)书写及检查中值得注意的问题探讨如下。

1 特勤保健疗案(包括地勤)书写中值得注意的问题

1.1 一致性问题 ①接诊诊断、首次疗程记录诊断应与内科或专科有既往病史的入院体检诊断保持一致。②疗案首页入院诊断应汇总各专科入院体检诊断并保持一致。③疗案首页出院诊断应汇总各专科出院体检诊断并保持一致。疗养期间新发生的疾病，各专科应注意在本科出院诊断中体现。④疗案首页药物过敏史应与首次疗程记录及内科入院体检记录药物过敏史保持一致。⑤内科入院体检记录时间应与心电图、B超、胸透、化验等时间保持一致，需复查者，应与复查后时间保持一致。⑥疗程记录中汇总各科体检结果时间应与各专科体检及辅助检查的时间保持一致。⑦地勤疗养人员入院体检后初步诊断应与接诊诊断及首次疗程记录诊断保持一致。⑧首次疗程记录与出院小结中的姓名、性别、年龄应与疗案首页保持一致。⑨出院小结中的出院诊断、出院时间、疗养天数应与疗案首页保持一致。⑩首次疗程记录与出院小结中的入院查体生命体征情况应与入院小体检保持一致。⑾首次疗程记录中的既往病史及诊断应与辅助检查(如B超)申请单保持一致。

1.2 时限性问题 ①各科入院体检诊断及疗程中疾病确诊时间应在入院5 d内完成，需要复查后方可确诊者可适当延长时间。②地勤疗养最后诊断时间应在入院5 d内完成。疗养期间出现新发现、新发生疾病时，应及时在电子疗案中修正最后诊断。③各科出院体检诊断、结论应于总体结论之前完成。④下达或停止的各种治疗医嘱均应于当日疗程记录中有所反映。

1.3 完整性问题 ①疗程记录中涉及到疾病治疗时，在疾病治愈之前应在每次疗程中记录疾病的演变过程，而且每次疗程记录都应以此为重点，记录在起始处。②有疾病诊断但无需治疗者，应交代清楚无需治疗的原因及注意事项。③各种疾病治疗中都应强调健康教育。④疗程记录中应及时汇总各科体检情况，分析各种检查异常情况及记录疗养计划的落实情况。

2 特勤疗养工作中科室应注意的疗案环节问题

1)入院大体检及出院体检结论后，各科医生填写或录入体检情况后，应注意核对，以免错填、漏填或多填(未体检却填写)。科主任应在规定的时限内把好关。专科漏填或晚填将直接影响着内科诊断、结论(指各种辅助检查)或经治医生汇总体检情况时间。

2)各科室三级把关时不可忽视上述“一致性、时限性和完整性”问题。

3)下达出院医嘱前，各科室应再次检查各自填写的内容是否完整、无误。一旦出院医嘱执行后，计算机系统里各专科就不能再修改各自问题。

4)下达出院医嘱后，疗案将在计算机网络上保留7 d，特勤疗养科应充分利用7 d时间，层层把关，确保特勤疗案质量。

3 特勤疗养工作中质量控制部门应注意的疗案环节问题

1)入院后检查首次疗程记录及入院医嘱下达是否及时、完整、规范；首次疗程诊断与接诊诊断是否吻合；疗养计划是否完善。

2)入院体检后检查各科入院体检填写或录入是否及时、准确，若有漏填或错填情况及时通知体检医生改正。

3)入院体检后检查疾病治疗是否及时、准确，叙述是否完整，体检情况汇总是否完整、准确，疗养计划是否实施。

4)出院前检查各科出院体检结论及体检总结论填写或录入是否完整、准确，有无漏填或结论不准确情况。

5)疗养员出院后全面检查疗案，重点是疗案首页、各科体检情况及疗程记录的一致性、完整性、准确性，以及疗案是否完整，有无缺页，排序是否准确等。