循证医学在脊柱外科研究生临床教学中的应用

肖荣驰,唐志宏,胡军祖,邹国耀

(桂林医学院附属医院脊柱外科,广西 桂林 541001)

循证医学在脊柱外科研究生临床教学中的应用

肖荣驰,唐志宏,胡军祖,邹国耀

(桂林医学院附属医院脊柱外科,广西 桂林 541001)

循证医学强调最佳临床研究证据、医师专业技能和病人价值、愿望的完美结合。文章介绍了应用循证医学的思想、原则、方法及在培养脊柱外科研究生临床思维、创新能力、临床科研及实际工作能力方面的一些体会。

循证医学;脊柱外科;研究生

循证医学的含义为“遵循证据的医学”。公认的定义是:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,制定出适合该患者的最佳治疗措施。从医学教育的角度来说,循证医学是一种与传统教学模式不同的学习方法,是一种新的临床医学教育观,其实质是一种新式高效的终身学习的临床教育模式。该文依据国内外开展循证医学教育的成功经验,结合自身的临床教学,着重探讨在脊柱外科研究生临床教学中引入循证医学理念的重要性及意义。

1 在脊柱外科研究生临床教学中引入循证思想的重要性

传统医学实习带教中,上级医师依据自己的经验、教科书和医学期刊的零散报告指导研究生,是医师知识经验的临床再现、验证和重复运用,强调知识的吸收和经验的积累,实质上属于经验医学的范畴。在这种教学模式下,研究生可能可以很好地掌握外科学的基础理论和基本技能,但是他们的思维仅限于接受现成知识、缺乏主动性,创新精神和创造能力更是不足。同时,由于教学中经常引用某一个经典或某一些医学经验,缺乏大规模随机对照研究的验证,因而部分概念不严密,结论不准确甚至出现错误。循证医学是寻求证据和应用证据的医学,能“慎重地、准确地和明智地应用当前所能获得的临床经验,参考患者的要求,将三者合理结合制定出患者的治疗措施”[1]。其核心是所有临床诊断和治疗决策必须建立在最佳证据的基础之上。其基本步骤为:①从临床实践中提出有关疾病病因、诊断、治疗、预防、预后方面的问题;②通过文献检索方式或国际互联网络搜索等途径收集信息、资料,采用荟萃分析、大样本的随机对照试验 (random ized controlledtrial, RCT)、系统评价 (system atic review,SR)等对评价对象进行系统、定量分析;③通过严谨的判断,将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全、有效的治疗方法用于对每个具体患者的服务;④评价实践后的效果和效率。它强调临床医师要全方位地收集证据、研究证据和应用证据,用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法指导医疗实践,使得临床医疗决策更加科学。循证医学的特点和优势在于:医疗决策应尽量以客观研究结果为依据,要求医务人员不断地实现知识更新,实现终身自我教育,从世界范围内的最新信息资料中获取可靠证据;要求医疗决策应将最好的研究证据与临床医师的专业技能与临床经验紧密结合,使医疗决策既不受现有医学理论和诊疗手段的约束,又不单纯依靠个人的专业技能和临床经验,达到最好的研究证据、医师的临床实践和患者价值三者之间合理的结合。

循证医学的出现为现代医学教育提供了一种新的教学模式,它是一种以问题为基础的自我教育式学习方式,改变了传统的“填鸭式”教学方法,使学生从现成知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动参与者;培养学生在实践中发现问题、分析问题和解决问题的创新精神和创新能力,考察学生对脊柱外科和循证医学基本原则、原理、基础知识和基本技能的掌握,以及学生运用所学到的循证医学知识,独立解决学习或医疗实习中碰到问题的能力,达到活学活用的目的。循证医学以问题为先导,“循证—评价—决策”的思维方式与近年推崇的“以问题为中心”教学法(p roblem-based learning,PBL)等现代医学教育思想相吻合,培养学生的创新精神、实践能力,求真务实的科学作风。可见循证医学教育模式不仅能保证研究生获取最新、最可靠的知识,培养其主动学习与解决问题的能力,还对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要的意义。

2 应用循证医学原则培养脊柱外科研究生的临床工作能力

脊柱外科临床研究生都已完成本科教育,有的还有一定的临床工作经验,往往基础知识扎实,英语及计算机水平都高,这为实践循证医学打下了良好的基础。我们根据自身的实际情况,改变以往“以讲课、大查房、病例讨论”等形式为主的教学,学生只是吸收知识和信息,或从教科书上查寻治疗方法,而是先由研究生报告疑难病例、提出需要解决的临床问题,再由研究生检索有关医学文献,然后大家一起讨论、评价研究证据的真实性、临床重要性。循证医学将论证强度按由高到低分为 5级[2],Ⅰ级论证强度最高,Ⅴ最低。目前,国际公认最科学、可靠的研究证据是 RCT、M eta分析、SR,如无有关问题的 RCT文献,非随机对照试验和叙述性研究等也可作为依据,但其可靠性和科学性远不及 RCT。最后,结合临床专业知识、病人的选择制定诊断、治疗决策并评价实践后的效果和效率。在脊柱外科临床实践中,经常会遇到各种各样的问题,每个问题都是他们实践循证医学的绝佳机会,比如:腰椎间盘退行性疾病导致的腰部疼痛患者,用什么样的治疗方案较合理?通过在因特网上用主题词“disc degeneration/lowback pain”和“M eta Analysis”进行 M ed line检索,发现 Kaupp ila[3],M adigan[4]二篇为最新的系统评价文章,大家一起讨论分析,M adigan L前瞻性随机对照研究和荟萃分析文章最有价值,该研究基于近期的前瞻性随机对照研究和荟萃分析的结果,对于由腰椎间盘退行性疾病导致的腰部疼痛患者,多数患者6周内可缓解症状,联合抗炎药物治疗及物理治疗是目前最有效的治疗方法,不推荐外科治疗;比如:骨科门诊病人量很大,其中下腰痛病人占很大比例,是否都需要进行照片、CT或MR I检查?这在教科书中是没有的。在因特网上用主题词“Imaging”和“low-back pain”和“M eta Analysis”进行M ed line检索,发现Chou等[5]的一篇系统评价文章最有价值,Chou R等对涉及 1 804例腰痛患者的 6项随机对照研究进行了荟萃分析。短期(＜ 3月)或是长期(6-12个月)的随访结果显示:与常规的临床护理相比,是否进行即刻腰部照片、CT或MR I检查与显著缓解疼痛和改善功能无差异;生活质量、心理健康和患者满意度两组间无差异。研究质量、采用不同的影像学方法以及病程长短均未影响分析结果。结果显示,急性或亚急性腰部疼痛的患者,如无强烈潜在疾患 (如癌症、感染或马尾综合征)提示,常规进行影像学检查并不改变其临床治疗结果。因此,在繁重的门诊工作中,在不影响疗效的前提下,我们没有必要给每一个急性或亚急性腰部疼痛患者做影像学检查,既减轻了病人的费用负担,又节省了治疗时间。

3 循证医学指导临床科研

对于高层次的脊柱外科研究生来说,不仅要具备良好的医德医风,精湛的医疗技术,而且还要培养他们的科研、创新和开拓能力。而传统的临床研究,绝大多数是回顾性总结病历写成的,很多属于低水平重复,缺乏创新,主要是缺乏事前的科研设计,缺乏“随机对照”,使不同治疗药物或治疗方法组之间在许多重要的非实验因素方面缺乏均衡性,组间的可比性很差,结果是其结论的可信度大打折扣;还有不少科研课题,研究者忽视统计研究设计,导致组间受混杂因素的干扰很严重,无法得出正确的结论;还有一种倾向就是为了科研而科研,研究方向跟着文献走,导致一味涉猎很不熟悉的基础研究领域而脱离临床实际,走入“不用分子生物学就不是科研”的误区。应用循证医学的原则培养脊柱外科研究生的科研能力,首先是选题,这是科研的起点,决定科研水平的高低。循证医学重视证据,用循证医学思想指导临床研究生选题时,首先要让他们了解自己的专业领域,在临床医疗工作中保持敏锐的科研洞察力,从临床存在的问题发现、寻找具有临床和科研价值的线索,避免科研选题的盲目性。比如:可以从疾病的确切病因、可否预防或减少疾病的发生、可否早期诊断疾病、如何选择低成本而效果好的最佳治疗方案作为自己的科研课题和研究方向。然后对选题进行科技查新,以保证选题内容的创新性,科技查新有利于锻炼他们医学文献检索的能力[6],学会如何评价研究证据的真实性、实用性及可行性。检索的数据源除M ed line、Em base、中国生物医学文献数据(CBM disk)等常用数据库外,还有 Cochrane协作网,后者主要是单个随机对照试验,且多是M ed line不能检索出来的。循证医学科技查新要求检索回答相关问题的最佳证据;遵循循证医学评价文献的原则,严格评价研究证据的真实性和临床重要性。首先证实目前研究现状的证据(即医学文献)主要指系统评价(system ic review s,SR)及随机对照试验 (random ized controlled trials,RCT),否则应运用评价临床文献的正规方法,根据文献论证强度的大小,作出相应结论[7]。查新后的科研设计直接关系到科研的成败,设计包括研究目标、观察指标的确定、研究方案、技术线路的设计等。要想获得高论证强度的科研设计,必须开展高质量的 RCT及其他临床研究,设计中随机、对照、三盲等循证医学的原则必须得到很好的运用。课题实施中要求对实验结果、观察指标进行科学的整理和临床流行病学分析,在此过程中要严格尊重证据,尊重事实,尊重数据,高质量地完成科研总结,改变原始数据、伪造实验图片的做法是彻底违背循证医学原则的。

总之,循证医学来源于临床实践,是网络技术发展的必然,是现代临床医学教育发展的必然趋势,为脊柱外科研究生教育改革开辟了一个崭新的领域,有效调动了他们学习的积极性和主动性,极大地培养了学生提出、分析和解决问题的能力,培养了临床思维能力、科研、创新和开拓能力。

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[2]李立明.流行病学 [M].5版.北京:人民卫生出版社, 2003

[3]Kaupp ila L I.A therosc lerosisand disc degeneration/low-back pain-a system atic review[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009,37(6):661-670

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[5]Chou R,Fu R,Carrino JA,et al.Im aging strategies for lowback pain:system atic review andm eta-analysis[J].Lancet, 2009,373(9662):463-472

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[7]马宽生.用循证医学思想指导临床研究生进行科研[J].医学教育探索,2003,2(2):45-46

A pp lica tion of ev idence-basedm ed ic ine in c lin ica l teach ing for sp ine surgery postgradua tes

X iao Rongch i,Tang Zhihong,Hu Junzu,Zou Guoyao
(D epartm en t of Spine Surgery,the Affilia ted Hospita l ofGuilinM ed ica l College,Guilin 541001,China)

Evidence-based m edicine(EBM)is the integration of best research evidence w ith clinicalexpertise and patientvalues andw ishes.Thispaper introducesourpersonalexperiencesof using the thoughts,p rincip les andm ethodsof EBM in develop ing sp ine su rgery postgraduates’c linical thinking, innovation ability,c linical research ability and actualworking ability.

evidence-basedm edicine;sp ine su rgery;postgraduate

G642.0

A

:1004-5287(2010)01-0086-03

2009-07-23

肖荣驰 (1966-),男,硕士,主任医师,教授,硕士研究生导师,主要研究方向:脊柱外科。