类风湿关节炎中医研究近况

张学武 河北省唐山市丰南区小集中心卫生院（063303）

柳建军 河北省唐山市中医院分院（063000）

类风湿关节炎中医研究近况

张学武 河北省唐山市丰南区小集中心卫生院（063303）

柳建军 河北省唐山市中医院分院（063000）

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是常见的全身性自身免疫性疾病，现阶段对RA研究已经深入到基因水平，以生物制剂治疗RA已取得了突破性进展，但由于RA病因极其复杂，西医目前尚没有根治的方法。中医药对RA治疗疗效可靠，优势明显，尤其是在减少西药毒副作用、降低复发率、提高疗效等方面具有独特优势，是目前国内治疗RA最受欢迎的治疗手段之一。

类风湿关节炎；中医药疗法；研究进展；综述文献

类风湿关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病。属于中医学痹病的范畴[1]，现代医家称之为尪痹[2]、顽痹[3]，属于难治性疾病，致残率高，我国患病率为0.32%～0.36%[4]。本病各年龄皆可发病，男女之比约为1∶3[5]。西医由于对病因不明，目前尚没有特异疗法。通过查阅近10年的医疗文献发现中医药治疗RA积累了大量的经验，为了更进一步系统研究其证治规律，运用中医理论，对这种疾病进行发病机理、辨证分型和治疗，探索其诊治规律，提高临床疗效。现笔者就目前RA研究近况概述如下。

1 发病机理

RA是由于风寒湿热之邪侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅，导致肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利甚或关节肿大灼热等为主要表现的病症。对RA的论述最早见于《素问•痹论》篇：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。《素问•生气通天论》：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”。《素问•至真要大论》：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火”。古代医家认为风寒湿热是引起痹证的外因，素体虚弱、正气不足、腠理不密、卫外不固是引起痹证的内因。现代医家则对RA病因病机做了更深入的研究，石磊等[6]认为，风寒湿之邪伤及关节经络肌肉是发病的外在因素，而正气亏虚或先天不足是引起RA发生的内在因素，然正气虚衰尤其是阳气虚则是痹证发病的关键。陈长龙等[7]认为导致RA的营卫不和并非由营弱卫强引起，而是由肺气失宣所致，即风寒湿邪只是RA发生的外部因素，肺气失宣方是RA发生的根本原因。金实[8]则认为湿邪在RA发病过程中起重要作用，湿邪贯穿于RA病程始终，风、寒、热、痰、瘀则出现在疾病的不同阶段。王振亮[9]认为肝血不足为其主要内因，而肝失疏泄参与了RA发病过程。朱建炯等[10]通过753例RA病人的治疗观察体会到血瘀是RA的主要病机。房定亚[11]、胡荫奇[12]认为RA急性期主要病机为素体阳盛或阴虚有热，风寒湿入侵机体，留滞经络，郁久化热为毒，热毒湿瘀互结，侵蚀关节骨骱，而致关节红肿热痛等症。路氏[13]认为痹证的发生主要责之于正气不足和感受风寒湿热诸邪。素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固是引发痹证的内因。痹证的发生还与气候条件、生活环境、个体体质、产后、外伤等因素有密切关系，其感邪部位的深浅、治疗恰当与否以及是否复感受外邪等，对病情转归和预后都有直接影响。焦氏[14]认为，本病病因先天禀赋不足或后天失养、房事过度以及妇女经病产后失血而致肾虚，不能濡养肝木，筋骨失养，使骨松筋挛而发病；关节变形不得屈伸是由于气虚，即脾肾不足，机体功能低下，免疫功能不足或免疫调节失衡而发病。朱氏[15]认为，本病当为本虚标实，湿热、痰瘀、虚冷等均是整个发病过程中的一个侧面。其实证为湿热和瘀血，虚证为中虚和肾虚，更多的是虚实夹杂。治疗当益肾壮督治其本，虫蚁搜剔治其标。刘建等[16]认为本病因脾胃受损，气血不足，使筋脉关节失养而致虚，风寒湿邪乘虚而入为本病的主要病机。张国江等[17]认为，RA病因病机为人体阳气亏虚，不能固护肌表，致风寒湿之邪侵及人体关节所致。风邪在该发病机制中并不十分重要，处于从属地位，主要是寒湿之邪侵及人体关节。赵炳先[18]认为RA发生发展是多方面多层次多原因的，将其分为五种致病原因：①肝肾亏损，寒湿内着；②血虚恋风，风血相搏；③起居失慎，汗出当风；④先天不足，营卫失和；⑤饮食偏嗜，酸碱无度。赵绍琴[19]认为本病之初，关节尚未肿大，可按一般痹证辨治；若关节肿大疼痛一旦形成，则应从痰论治。刘英[20]认为，RA活动期始终有毒的存在，主要有热毒、湿毒、瘀毒等。肖东伟等[21]认为，RA发生发展和病人的体质密切相关，体质决定了证型和发展倾向，是类风湿同病异证和同病异治的根本和依据。这种按体质分型论治是值得引人深思的。总之，急性RA多见实证，感受风寒湿热之邪，营卫失调，以湿热蕴毒为主；慢性RA则多本虚标实或虚实夹杂，阳气亏虚，使病邪留而不去，久病入络，痹阻经脉，痰湿瘀结，肝脾肾亏虚等所致。

2 辨证论治

郑筱萸[1]提出本病常见有5种证型：①湿热痹阻证；②寒湿痹阻证；③肾气虚寒证；④肝肾阴虚证；⑤瘀血痹阻证。郜中明[22]则分为6型：①风寒湿阻证，蠲痹汤加减；②风湿热瘀型，白虎桂枝汤加减；③痰瘀互结型，桃红四物汤合二陈汤加减；④肾虚寒凝型，右归丸加减；⑤气血亏虚型，八珍汤加减；⑥肝肾阴虚型，六味地黄汤加减。杨大赋[23]将本病分为3型论治：①寒湿型，治宜温经散寒，祛风胜湿，当归四逆汤合小活络丸加减；②阴虚湿热型，治宜育阴祛湿，通络止痛，猪苓汤合桂枝芍药知母汤加减；③正虚邪恋型，治宜补肝肾，活血通络，阳和汤加减。郭会卿[24]依据娄老理论将痹病分为3型论治：①风湿热型，治则清热解毒，疏风除湿，活血通络，娄氏清痹汤（忍冬藤、败酱草、络石藤、青风藤、土茯苓、老鹳草、丹参、香附）；②风寒湿型，治则祛风通络，散寒除湿，活血养血，娄氏通痹汤（当归、丹参、鸡血藤、海风藤、透骨草、独活、钻地风、香附）；③瘀血型，治则活血化瘀，行气通络，娄氏化瘀通络汤（当归、丹参、鸡血藤、乳香、没药、延胡索、香附、透骨草）。李如意[25]按病期辨证分型为三个阶段：①急性活动期：a.风湿热型，四妙散加味；b.风寒湿型，桂枝附子汤加减。②恢复期：a.瘀热伤阴型，药用（生地黄、熟地黄、白芍、山茱萸、知母、黄柏、鸡血藤、地龙、秦艽）；b.寒湿伤阳型，药用（附子、杜仲、桂枝、黄芪、当归、川芎、续断、淫羊藿、桑寄生、防己、苍术）。③缓解期：a.脾肾两虚型，参苓白术散合金匮肾气丸加减；b.肝肾阴虚型，六味地黄汤加减。焦氏[2]把本病辨证分为4种证候：①肾虚寒盛证，药用补肾祛寒治尪汤（川续断、补骨脂、熟地黄、赤白芍、知母、羌独活、防风、麻黄、淫羊藿、制附片、骨碎补、桂枝、苍术、威灵仙、伸筋草、牛膝、松节、炙山甲、土鳖虫）；②肾虚标热轻证，药用加减补肾治尪汤（生地、川断、骨碎补、桑寄生、补骨脂、桂枝、白芍、知母、酒浸黄柏、威灵仙、炙山甲、羌独活、红花、制附片、忍冬藤、络石藤、地鳖虫、伸筋草、生薏苡仁）；③肾虚标热重症，药用补肾清热治尪汤（生地、川断、地骨皮、骨碎补、桑枝、赤白芍、秦艽、知母、酒浸黄柏、威灵仙、羌独活、制乳没、地鳖虫、白僵蚕、红花、忍冬藤、桂枝、络石藤、桑寄生）；④湿热伤肾证，药用补肾清化治尪汤（骨碎补、川断、怀牛膝、黄柏、苍术、地龙、秦艽、青蒿、豨签草、络石藤、青风藤、防己、威灵仙、银柴胡、茯苓、羌独活、炙山甲、生薏苡仁、忍冬藤、泽泻）。汪红[26]将RA分为初期、中期和晚期，并对中晚期RA44例以阴阳论治：阳虚寒凝，痰瘀互结证，用除痹温经汤加减；阴虚热郁，痰瘀互结证，用除痹清络汤加减。无论是辨证分型还是分期治疗，中医对RA治疗积累了大量经验，较西医的疗效好。

3 专病专方

陈乃钱[27]用五藤汤：雷公藤（先煎）、青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤、当归、羌活（上肢）、独活（下肢）各10g，甘草、川芎各6 g，红花5 g。治疗RA32例为治疗组，并与扶他林、强的松片对照组，两组均治疗1个疗程（3个月）。治疗组总有效率93.8%，对照组为69.2%。陈国治等[28]自拟秦知汤：秦艽、茜草、穿山甲（先煎）各15克，桑枝、土茯苓、薏苡仁各30克，知母20克、丹皮、地骨皮、威灵仙各10 g，白芥子、全蝎各6 g，治疗RA52例，并与消炎痛、雷公藤片对照组作对照，两组均以2个月为1个疗程，连用2个疗程。治疗组总有效率92.3%，对照组总有效率61.8%。李索等[29]用益肾蠲痹丸为治疗组，治疗RA58例，并与西乐葆组为对照组，两组均同时给予来氟米特50mg，1次/d，连续3d后改20 mg，1次/d，加（或不加）口服甲氨蝶呤10mg，每周1次。疗程8周。治疗组总有效率达94%，其中显效率及有效率之和为84%。柳建军等[30]用自拟龙藤方：穿山龙、雷公藤、鸡血藤、钩藤、海风藤、地风藤、青风藤、独活、羌活、威灵仙、徐长卿、五加皮、黄芪、桂枝、白术、防风、海桐皮、土茯苓、防己、姜黄、薏苡仁、川乌、草乌、马钱子、白芍、木瓜、伸筋草、杜仲、续断、桑寄生、血竭、乳香、没药、桃仁、红花、地鳖虫等36味药组成，制成药酒，每次20ml，每日3次口服，治疗RA30例，总有效率100%。

4 存在的问题和展望

综观文献，中医药对RA治疗方法多，是多方面，多靶位的，疗效显著，无明显毒副作用，可根据患者的不同辨证分型组方，选择最佳方案，体现了中医在治疗RA上的优势。尽管上述研究取得了一定进展，但尚存在不少问题：①对RA的诊断、疗效制定标准和中医辨证标准不够规范统一，因而疗效结果可信度不高，可重复性差，缺少深入的具有前瞻性的对比性研究。②对中医药治疗本病的证效关系、量效关系观察尚不深入。③缺少深入的实验研究资料，尤其是对中医药复方疗效机理的研究。有鉴于此，笔者认为，在中医治疗RA病变过程中应注意以下几方面：①无论中西医治疗RA目前仍未有特效方法和药物，中西医各有所长，应衷中参西，中西结合，即依据西医RA X线的骨质改变，化验室检查，结合辨证论治、专药专方，辨病与辨体质相结合，这样一种模式，扬长避短，必将提高RA的诊断和防治水平。②辨证与辨病相结合，因RA有其特殊的病机，单纯的辨证不利于把握疾病的发展转归预后，所以临症要做到辨病与辨证相结合。③中药剂型的改革开发，如在保证疗效的基础上将中药汤剂改为浓缩药丸，必将进一步发挥中医药独特的优势。

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2010-03-23）