周围型肺癌胸部平片与CT诊断

王鸣东 辽宁省盘锦市妇女儿童医院（124000）

周围型肺癌胸部平片与CT诊断

王鸣东 辽宁省盘锦市妇女儿童医院（124000）

肺癌；影像学；CT；X光

影像学检查技术不断开拓发展，对肺癌的早期诊断、鉴别诊断及早期治疗提供了可靠的有价值的参考。肺癌的影像诊断方法包括胸部平片、体层、血管造影、CT、B超、磁共振及核素检查。正确的选择检查方法须结合临术所需及对各种影像特性的认识，同时也要考虑病人的经济承受能力。作者认为选择胸部平片结合CT检查较为合适。

1 临床症状

周围型肺癌早期多无症状，当肿瘤长到一定程度，并发生坏死，侵入胸膜、胸壁，转移性肿大淋巴结压迫侵及脏器和神经，甚至发生远隔转移时方可引起相应器官的症状和体征。①咳嗽、咳痰、咯血大约在54.7%。典型者有刺激性呛咳。②胸痛、胸闷、气短大约在26.7%。③全身症状及内分泌紊乱、发热、消瘦、贫血、食欲不振，少数病人由于肿瘤异位内分泌作用，产生肺性骨关节病和内分泌紊乱等肺外表现。表现为膝、小腿及踝关节等对称性骨皮质增生，并有疼痛，占3.4%，内分泌紊乱发生约在3%～33%，如CUSHING、S综合征，男性乳腺发育，类癌综合征，类甲旁亢性高血钙，类胰岛素分泌异常的低血糖等。

2 X线表现

2.1 胸部平片 ①早期周围型肺癌病灶在2cm以下，表现为孤立的结节状阴影。密度较淡，轮廓模糊。很难与炎性病变鉴别。②周围型肺癌大多数为圆形、椭圆形或不规则形，分叶状或凹脐样是其典型征象。③癌组织沿支气管壁生长、浸润、蔓延显示支气管壁增厚，轮廓不规则，管腔狭窄。由于体层摄影不易与支气管轴方向一致，因而很少被发现。④癌肿内钙化与空洞：钙化很少见，表现为单个或多个小点状或小结节并钙化。多靠近癌肿的中部。癌组织发生坏死、液化经支气管排出后形成空洞。表现为多种形态，缺少特征性。空洞大小不一，单发，少数亦可多发。洞壁较厚，内壁凹凸不平。有突入洞内的壁上结节影。空洞多为偏心性，多数无液面。

2.2 CT表现 ①据统计60%～80%的肺癌原发于肺段以下支气管。故肺内瘤灶表现为圆形、椭圆形或不规则形分叶结节状阴影。直径小于2cm，密度不均匀。CT值一般在57～139HU。若CT值大于200HU，基本可以否定肺癌诊断。②支气管相、肺泡气相：瘤体内显示支气管相（air-broncho8ram）。肺泡气相。表现为瘤体内管状或分支状低密度影。肺泡气相（小泡征）：表现为瘤体内低密度小点状阴影。③毛刺征：肿块边缘常见毛刺征象，短细毛刺常见，数目较多，短而直，长度小于5cm者为长毛刺，比较少见。④棘状突起：表现为自肿瘤边缘向肺野内伸出的尖角状软组织密度阴影。数目不一，密集排列者可呈锯齿状外观。棘状突起为毛刺的根基部，其向外延伸为毛刺。由肺泡间隔与肿瘤表面重叠构成。⑤血管纠集：部分肺癌中见病灶附近血管牵拉靠向结节或将其卷入结节形成血管纠集。主要是反应性结缔组织增生所致。⑥空洞与钙化：空洞多见于鳞癌。洞壁一般较厚，常为偏心性，内壁凹凸不平，有时可见孤岛征。壁厚超过16mm者绝大多数为恶性，小于4mm者多为良性。肺癌肿块内钙化很少见，约占1.16%。多数为单发或多个小点状、结节状钙化。⑦支气管改变：薄层CT扫描对支气管形态显示较佳。表现为支气管腔内软组织肿块影及局部支气管壁增厚，轮廓不规则，管腔狭窄甚至闭塞，断端呈杯口状或不规则形。可伴有阻塞性局限性肺不张或阻塞性肺炎。⑧胸膜改变：位于肺边缘或叶裂附近的肺癌可直接侵犯胸膜，早期表现胸膜增厚，边缘毛糙。靠近边缘者可出现胸膜向病灶部位收缩纠集状改变。对少量胸膜积液，CT非常敏感。因CT无影像重叠原故，大量胸腔积液时可清楚显示肺癌病灶及其胸膜和胸腔积液的关系。当肺癌侵犯胸壁时，常可显示向胸壁内浸润生长的肿癌组织。并可早期发现有否肋骨及脊柱骨质的转移破坏。⑨肺癌淋巴结转移：正常胸内淋巴结的大小略有不同，因人而异，一般认为直径小于1.0cm的淋巴结属正常，直径大于1.5cm者为异常，CT所见纵隔淋巴结转移的特异性报告不一，但一般认为在80%～90%，其余10%～20%，增大的淋巴结可能为良性。

2.3 肿瘤大小及生长速度 周围型肺癌直径在2cm以下时，通常无症状而不易被发现。当被发现时已达到了3～5cm或更大。肿瘤生长速度差异很大和癌组织类型及其生物特性有关。直径达2～3cm后，可在3～6个月内倍增，未分化小细胞癌生长最快，在一个月可明显增大，鳞癌生长较慢。据统计认为肿块在一个月内直径增大超过1倍或观察2年没有增大现象者肺癌的可能性很小。

3 鉴别诊断

3.1 结核球 常位于上叶尖后段及下叶背段。周围常见不规则索条状及点状播散性。结核球钙化较多见，病灶边缘呈环形或孤立钙化，其成层的环形钙化是结核球特征性表现。周围型肺癌发现癌灶内钙化占肺癌的13.4%。钙化呈斑片状或点状，多位于肿块内部。钙化机制：癌组织坏死后钙质沉积。原来肺组织内钙化灶被包裹在癌肿内。因此钙化存在与否对诊断并不重要。有时结核球局部边缘上可见一薄层密度较淡整齐而光滑的阴影，称双重边界，是结核球的包膜形成。不同于肺癌，4cm以上的结核球可有分叶征，但分叶较浅。结核球空洞较肺癌多见，可有多种形态，厚壁空洞较常见，少数结核球空洞的内壁亦有凹凸不平者。单纯根据空洞的形态很难与肺癌鉴别，沿包膜下的半月形空洞和裂隙样空洞的结核球常可见到。而周围型肺癌未发现，有一定的鉴别意义。

3.2 肺脓肿空洞 肺脓肿多位于肺上叶后段及下叶背段，右侧多于左侧。空洞常较大，单房或多房分隔状。洞壁较厚，内缘不规则，多见液平面。脓肿周边通常较模糊毛糙。邻近肺组织内有不规则扭曲的细条影，提示为“局部充血征象”。

3.3 球形肺炎 肺炎有时呈球形，过缘模糊，在病灶周围及肺门方向可有轻度的血管病理增强。表现为肿块的边缘有许多条扭曲的小血管，向周围伸出为“局部充血征象”提示为急性炎症，在鉴别上有一定的参考价值。

3.4 肺内良性肿瘤 ①良性肿瘤轮廓整齐光滑，而肺癌轮廓很清楚，但有分叶征及短细毛刺。②良性肿瘤密度浓而均匀，极少有空洞。钙化多见。错构瘤的钙化呈爆玉米花状，多数分布在肿块内，少数分布在肿块边缘。肺癌密度较淡而不均匀，钙化极少见。肿块内发现脂肪成分对错构瘤定性诊断有较大价值。肿块内显示气管相要首先考虑是周围型肺癌。

3.5 癌性胸水与结核性胸腔积液鉴别 肺癌合并胸水时，CT可发现微量的胸水。大量胸水时，肺癌病灶被掩盖。若胸膜上见多发小结节或肿块影，更可以做出癌性胸水诊断，结核性胸腔积液形成包裹时，可出现局限性增厚，有时与肿瘤较难鉴别。

4 讨论

CT具有高密度的分辨率，尤其是高分辨重建扫描可以发现胸部平片上不易发现的肺内小瘤灶，轻微阻塞性肺炎，可见胸水，早期很小肺癌空洞及有否纵隔淋巴结转移。但是CT发现肺段支气管轻度改变比较困难。胸片和体征对于早期周围型肺癌可以做出定性诊断，特别是对腺癌有诊断价值的X线征象，是分叶状，边缘毛刺，小泡征和胸膜凹陷表现，但上述周围型肺癌的各征象，CT扫描较普通X线更为优越。

胸片上发现肺内有孤立性结节病灶，而痰检TBB/TBLB均未查到癌细胞。但临床仍高度怀疑肺癌时，通过CT扫描观察病灶的形态、密度、大小、钙化、病灶与周围组织关系及淋巴结的大小，从而获得正确诊断。病灶直径大于3cm，CT的定性准确率达80%～90%。肺内病灶过小，不易定性或位置过深或邻近有大血管，在电透下无法作针吸活检时，可以选择CT引导下作针吸活检。

对临床已肯定肺癌或肺癌术后者，CT可以随访对比。了解病变累及范围，纵隔内有无淋巴转移，以明确肺癌TNM分期从而确定治疗方案。

肺癌的纵隔、肺内淋巴结有否转移，是确定肺癌手术切除和判断预后的重要标志之一。既往诊断依靠胸片、体层、同位素等，其敏感性较低。而CT远比上述检查方法敏感且可靠。CT所见纵隔淋巴结大于1.0cm以上，才有病理意义。CT所见纵隔淋巴结转移的特异性报道不一。一般认为在80%～90%。其余10%～20%增大的淋巴结可能为良性（即假阳性）。病理上常反应性增生，而非转移性。所以发现淋巴结增大并不能认为100%肯定是肺癌转移。纵隔淋巴结大小及肿瘤与纵隔的界限对估计手术有重要参考价值。若纵隔淋巴结小于1.0cm，肿瘤与周围血管分界清楚时，手术根治率达90%～95%以上。

CT诊断周围型肺癌的价值有以下几个方面：①确定病变存在的诊断。②对病变的定性诊断。③对病变定位诊断。④对病变定量诊断。⑤鉴别诊断。⑥有否淋巴结转移诊断。⑦CT穿刺诊断。⑧CT随访诊断。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.042

1672-2779（2010）-09-0060-02

2010-03-23）