小儿肛门失禁临床处理方法

金 宏 黑龙江省孙吴县孙吴镇卫生院（164200）

小儿肛门失禁临床处理方法

金 宏 黑龙江省孙吴县孙吴镇卫生院（164200）

肛门失禁；括约肌修补术；肛门疾病；儿科学；中西医结合疗法

肛门失禁是多种疾病的并发症，如：高中位肛门闭锁术后、重痔术后、结肠癌术后、内括约肌切除术后、脊髓损伤、脑卒中等，同时它也有诸多的并发症，如：臀红、会阴部、骶尾部、肛周皮肤炎症及褥疮、肛周溃疡等，严重影响患者生活质量。

1 肛门失禁的病因

①神经障碍和损伤（神经源性）如中风、休克、惊吓之后，都可出现暂时性大便失禁；若胸、腰、骶椎断压迫损伤脊髓或脊神经，可造成截瘫，而引起肛门失禁；此外，直肠靠近肛门处黏膜切除后、直肠壁内感觉神经缺损、智力发育不全等均可造成肛门失禁。②肌肉功能障碍和受损（肌源性）：肛门的松缩和排便功能是受神经支配内外括约肌和肛提肌来维持的。这些肌肉松弛，张力降低，或被切断、切除，或形成大面积瘢痕，都会引起肛门失禁。若直肠脱垂、痔疮、息肉脱出引起的肌肉松弛、张力降低也会引起肛门失禁。老年人或患有某些疾病也可引起肌肉萎缩性肛门失禁。肛门直肠脓肿、肛瘘、直肠癌等手术切断或切除括约肌也可引起肛门失禁。烧伤、烫伤、化学药品腐蚀也可引起大面积瘢痕的肛门失禁。久泻和肛管直肠癌也可引起肛门失禁。③由于手术损伤和分娩时外阴撕裂引起的括约肌局部缺陷。④先天性疾病：高位锁肛、发育不全婴儿，因先天性肛门括约肌不全而引起肛门失禁。

2 处理方法

2.1 功能性调整 ① 饮食调整，如病人因大便性质过稀致失禁，应进少渣食物，如牛奶、面包等，如果病人因慢性便秘，粪便硬块引起功能性失禁，充溢性失禁，则应进富渣食物，如蔬菜、水果等，必要时增加一些药物，以改变大便性状。② 各种与排便和括约功能相关的加强肌力训练、反射训练、生物反馈训练。

2.2 现代生物工程应用 ① 人工括约肌。② 神经刺激器植入法，刺激阴部神经或骶前神经，使肛提肌和括约肌收缩。

2.3 简单化灌肠法 每天排空结肠积存的大便，利用结肠的贮存功能，减少排便次数，防止失禁。对神经源性大便失禁和各种充溢性肛门失禁尤为适应。① 逆行灌肠：2 ml/kg生理盐水（可以用凉开水500 ml加4～5 g食盐代替）每天固定时间给予灌肠，通常在睡眠前。② 顺行灌肠（Malone氏法）：阑尾造瘘灌肠法。

2.4 括约肌保存 修复与重建

2.4.1 内括约肌的保存及重建 近年来医师们愈来愈注意到内括约肌的作用，许多肛门成形和重建手术设计都着重提及保护内括约肌，如前置肛门、肛门闭锁、直肠舟状窝瘘患儿在施行手术时，注意把前置肛门周围残存的内括约肌一并游离后移，使新肛周仍存有内括约肌组织。内括约肌重建手术使末端直肠的肠管平滑肌增厚，以达类似内括约肌结构，可补充和代替部分内括约肌功能，我们在临床上应用较多的是在腹会阴拖下手术时，结肠远端3～5cm剥除粘膜，有血运的肠管平滑肌内上翻转180°～360°，以细丝线固定，推回隧道，固定在新肛门处皮肤，亦可按Hoffmenn等设计的方法，把去粘膜的肠管平滑肌剪开，围绕新肛管后方重叠缝合，以形成肠管末端的平滑肌层增厚。

2.4.2 外括约肌修复与重建 ①修复术，把损伤的外括约肌断端解剖并重新缝合。②臀大肌瓣转移：有多种手术设计，采用臀大肌下方近骶骨的起始部一近侧束或近股骨大粗隆的远侧束。取肌束时应注意保护进入臀肌的神经血管束。两侧肌瓣经肛周隧道，与对侧肌瓣相互缝合，或同侧束两瓣在对侧相互缝合，使两侧肌束向相反的方向牵拉形成交锁结构。由于臀大肌下束的神经支配与肛门外括约肌有同源节段的脊神经供应，所以新的外括约肌建立的反射要比远隔神经来源的肌肉快得多，容易得多。③股薄肌转移肛门外括约肌重建（Pickrell手术及改良），此手术方法简单，易于掌握，为了使转移的股薄肌具有更多的肛门外括约肌特性，近年来许多改良术式都致力于把原有的股薄肌快肌（白肌）性质改造成为慢肌（红肌）耐疲劳肌性质。方法可采用Holl和刘贵麟的去神经保留血运的股薄肌转移。我们则较多采用神经压榨股薄肌转移。其依据是近年来神经生理学家研究的神经再生和双重神经支配理论的临床应用。此外临床上通常采用各种训练以改变肌肉性质，增加耐疲劳肌的比率；也开始应用神经肌肉刺激股薄肌移植，把一刺激电极放置在神经主干附近，以能引起移植肌收缩的最低电压阈值，低频刺激该肌6～8周后再移植此股薄肌。

2.4.3 内外括约肌之间相互作用的认识 正常内外括约肌在解剖上特殊的密切关系使其功能上对排控便起着重要的作用。不仅在排控便过程中的协调，而且对肛管静息压的维持及主动排便活动都可能存在着内外括约肌之间相互作用的因素。

2.5 括约肌以外的功能重建

2.5.1 盆底肌功能与重建 把提肛肌和括约肌合在一起认识盆底肌的作用是Pe a手术的基础。对先天肛直肠畸形的患儿第一次手术不当引起术后大便失禁仍可行后矢状切口肛门直肠手术，以纠正肛门直肠的位置。盆底肌对大便排控功能的认识近年来亦在深入，注意到盆底肌的运动功能对贮便、控便和排便的生理过程都是必不可少的，而盆底肌感觉功能也是肛门直肠感觉生理的重要组成部分，我们在临床上发现用髂腰肌盆底肌悬吊能在运动和感觉两方面替代部分肛提肌功能，而腹外斜肌瓣悬吊则缺乏感觉功能，提示横纹肌的本体感觉在一定条件下可能为生理需要所加强。

2.5.2 感觉功能 肠壁内感受器和外感受器是构成排控便感觉系统的解剖学基础，没有感觉的患儿是无法获得真正的大便控制的。Scharli认为失去粪便膨胀感的患儿行外括约肌重建是没有意义的，对重建排便感觉功能我们曾以直肠肌鞘内拖下手术同时行内括约肌重建，结果患儿的便意感有点改善，但不够理想，近年来行髂腰肌转移盆底肌悬吊，把直肠与转移的髂腰肌缝合，有时还把直肠夹在髂腰肌束间，其感觉效果的恢复得以明显的改善。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.178

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2010-03-27）