对脑梗死治疗认识点滴

马天力 黑龙江省宁安市第二人民医院（157421）

对脑梗死治疗认识点滴

马天力 黑龙江省宁安市第二人民医院（157421）

脑梗死；中风；中西医结合疗法

脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或进入供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死（atherothrombotic brain infarction，ABI），占本病的40%～60%，后者称为脑栓塞（cerebral embolism，CE）占本病的15%～20%。此外，尚有一种腔隙性脑梗死（lacunar infarction），系高血压小动脉硬化引起的脑部动脉深穿支闭塞形成的微梗死，也有人认为少数病例可由动脉粥样硬化斑块脱落崩解导致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及应用，有人统计其发病率相当高，约占脑梗死的20%～30%。脑梗死是脑血管病中最常见者，约占75%，病死率平均10%～15%，致残率极高，且极易复发，复发性中风的死亡率大幅度增加。

1 西医对急性脑梗死的认识及临床分型

脑梗死是指局部脑组织包括神经细胞、胶质细胞和血管，由于血液供应缺乏而发生的坏死。血栓性脑梗死是脑动脉血栓形成引起该动脉供血区脑组织坏死、软化引起的，根本原因是供应脑部血液的颅内或颅外动脉发生闭塞性病变而侧支循环未能及时、充分的建立，使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血液供应之间发生一定限度的供不应求现象所致。脑血管急性闭塞后，闭塞血管的供血区可能发生全区梗死或小梗死。脑动脉粥样硬化所致的颈内动脉系统血栓形成是造成此病的主要原因。因病变的血管部位不同可出现肢体活动障碍、言语障碍、意识障碍、精神情感障碍、视野缺损等相应的临床症状和体征。接病程和病情可分为以下4种类型:①可逆性缺血性神经功能障碍。患者症状、体征持续超过24h，但在2～3周内完全恢复，不留后遗症。②缓慢进展型。在起病后1～2周仍逐渐加重，脑缺血和水肿的范围继续扩大，直到出现对侧完全偏瘫、意识障碍，甚至脑疝。③进展型。局部性脑缺血症状呈阶梯性逐渐加重，可持续6h至数天。④大块梗死型。为数较少，但症状出现快，如颈内动脉或大脑中动脉主干等大动脉的急性血栓形成往往伴有明显脑水肿，患者颅内压增高，对侧肢体偏瘫，意识障碍，很快进入昏迷状态，有时发生脑疝。

2 合理治疗

2.1 脱水剂的合理利用 在脑梗死发病的第1～14d中，视患者的症状、梗死的部位、面积大小、视乳头水肿情况、血压、电解质等合理调整脱水剂用量。第3～7d逐渐维持或减量。第7～10d要开始减量和维持。在整个用脱水剂的过程中要采用等量补液，保持出入量的平衡，从而保持脑灌注。

2.2 溶栓 发病后3 h，最多6 h内，排除患者有出血倾向和高血压状态可以决定溶栓。链激酶50万～75万U溶于5%的GNS 150 ml中30 min滴完，之后100 mg肝素溶于5%的GNS 300 ml中维持静点。并密切观察出血情况。测出凝血时间。

2.3 血压的合理检测 所谓合理检测并非单纯降血压。脑梗死后，由于颅内压的增高，为了维持脑组织的正常灌注出现血压增高是一种保护性反应。当颅内压妥善处理以后，血压可以下降，通常不进行单纯的降压治疗，除外血压超过30.5/18.5 kPa（230/140 mmHg）。但溶栓治疗时，血压过高会造成出血。所以在溶栓治疗前必须给予适当的降压。

2.4 血糖的盈余 已证实，高血糖可以增加脑组织的氧耗，降低脑组织的耐受性从而加重脑损害，增加病死率。所以应该检测血糖，纠正高血糖，并少用含糖溶液。

2.5 脑保护治疗 因为有缺血瀑布和半暗带损伤机制的存在。在这一过程中，应用神经保护药物就成为合理的选择。应该在比较早的时间内给予，取得最大的疗效。目前临床多选择钙通道拮抗剂（尼莫地平）、细胞膜稳定剂（胞二磷胆碱）及能量合剂等。

2.6 发病后健康的心理重建 对于脑血管意外，患者失去了原来健康的体魄。从语利到失语，从健步如飞到举步维艰，甚至瘫痪在床，从思维敏捷到迟钝难辨。患者从生活的巅峰突然跌落，失去了生活的平衡，出现紧张、恐惧、抑郁。这使肾素-血管紧张素系统被激活，血管收缩，血压难以控制，缺血难以改善，抑郁使脑血管的康复难以进行，患者不配合失去最佳的康复期，使致残率上升。所以，在脑血管病的治疗方面，除严格因人因时掌握各个治疗阶段外，做好患者的病后心理调整、心理训练将使治疗起到事半功倍的效果。

2.7 康复治疗 脑梗死康复宜早期开始，一般如果病情稳定应在72 h后开始，早期可以加速患者脑组织侧支循环的建立，扩张血管，缓解痉挛。预防神经胶质和结缔组织的增生，提高新陈代谢，预防废用综合征、褥疮、深层静脉炎等，促进重建。多采用物理疗法、医疗体育疗法（包括正确体位的保持，被动锻炼，主动锻炼），要依次进行，坚持不懈。如果有专业的康复医师指导是最理想的。

总之，脑梗死的合理治疗即将急救、重症监护、放射、神经外科、心血管内科、康复训练、心理训练、科普教育等学科结合在一起建立卒中中心，从而使脑梗死得到有效的治疗。

[1] 袁锦楣.缺血性脑血管病的早期治疗[J].中华内科杂志,1999,38(2):10.

[2] 魏岗之.缺血性脑血管病神经元保护治疗研究现状[J].中华内科杂志, 1999,38(4):10.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.164

1672-2779（2010）-09-0178-01

2010-03-27）