胃切除术后胃排空障碍发生的原因分析

贺志忠 黑龙江省宁安市第二人民医院（157421）

胃切除术后胃排空障碍发生的原因分析

贺志忠 黑龙江省宁安市第二人民医院（157421）

胃切除术；胃排空障碍；原因；中医肿瘤学

胃切除术后近期内出现胃排空障碍文献报告不少，但单对胃癌根治术后报道很少。对胃排空障碍的治疗原则，我们体会为保守治疗，改善全身营养状况、补充蛋白或少量多次输血，注意水电解质平衡，适当应用抗生素，防止继发感染及吻合口水肿，视情况使用西沙必利、泮托拉唑、红霉素等。

1 明确残胃排空障碍发生的原因是关键

DGE的发生，其机械性原因主要有吻合口过小、吻合口纤维组织增生、胃肠壁内翻过多、炎症包块压迫、吻合口瘘继发吻合口狭窄、食物球所致梗阻等。而功能性原因目前尚不十分明确，认为主要与以下因素有关。①手术操作因素：手术切除了胃窦和幽门部，减弱了胃排空能力；术中污染或术后感染所致胃肠道麻痹；手术离断了迷走神经，影响胃张力的恢复；胃肠吻合口水肿；术后胃内胆汁反流，加重吻合口和残胃黏膜炎症水肿，影响胃张力的恢复。②全身因素：术前存在营养不良、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱和酸碱失衡、全身免疫力低下等情况或合并有糖尿病、甲亢、甲低等疾病时，术后胃肠功能恢复缓慢。③饮食因素：术后从流食改为半流食时，突然增加残胃的负荷，残胃不能适应，同时加重吻合口水肿。④精神因素：患者情绪紧张，术后极易出现植物神经功能紊乱，影响胃排空。

两种类型引起的DGE，其治疗原则截然不同，机械性障碍多数需手术治疗，而功能性障碍多采用非手术治疗。所以，在临床上处理DGE时，明确其发生原因显得尤为重要。

由于DGE的临床表现主要是上腹胀、恶心、呕吐，在分析DGE的病因时，还要排除外科常用药物所引起的副作用，如甲硝唑溶液可引起恶心、呕吐。另外，在治疗功能性DGE时使用的红霉素也可引起腹痛、恶心、呕吐，易误诊为胃肠道绞窄。

2 综合分析辅助检查结果，及早识别DGE诱发因素

目前，临床上诊断DGE时主要依据术后拔除胃管进流食或由流食改为半流食时出现上腹胀、呕吐大量胃内容物的临床表现以及胃造影和胃镜检查观察胃蠕动和排空情况。在诊断DGE时，要考虑以下几点：①单一胃造影或胃镜检查都有其局限性，不能完全反映胃排空障碍的全貌。胃镜检查虽然能够直接观察到胃黏膜有无炎症、胃腔内有无胆汁反流、吻合口有无梗阻等情况，也可以协助向输出段肠管内留置肠内营养管，但在观察残胃的轮廓及蠕动情况，鉴别输出段肠管有无梗阻等方面不及胃造影检查。因此，需要综合分析两种检查结果。②胃造影时造影剂最好选用泛影葡胺，而不宜选用钡剂。因为存在机械性梗阻时，钡剂不易从胃管吸出；合并吻合口瘘时，若钡剂流到胃外，不易被组织吸收；若手术治疗时，不利于胃壁的切开缝合。③及时了解全身情况，及早识别DGE的诱发因素。实验室检查可以鉴别贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等情况。腹部彩超和CT检查可以鉴别膈下脓肿、腹腔积液或脓肿、吻合口周围炎症包块等病变。处理好上述诱发因素，对DGE的治疗同样重要。④在常规诊断过程中或功能性DGE的治疗过程中不能排除机械性因素时，可行腹腔镜检查。

3 讨论

胃切除术后部分病例会发生胃排空障碍。文献报道认为与手术创伤、全身营养状况、低蛋白血症、水电解质紊乱、精神因素等相关。从理论上有学者认为当植物神经损伤后胃肠交感神经活动发生改变，胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质和平滑肌细胞膜的α、β受体结合从而阻止胃肠平滑肌活动，延缓了胃的排空。

诊断胃癌根治术后胃排空障碍，主要依据术后初期已有功能恢复表现，有胃肠蠕动存在，肛门排气，或已开始进食，但随即出现胃大量潴留，再置胃肠减压可吸出大量胃内容物；影像学所见“胃瘫”。也可行胃镜检查了解吻合口有无梗阻，便可诊断。

原因探讨：①术后胃肠道激素的分泌和调节功能受影响；②手术造成的应激状态可使胃肠道激素产生和调节作用异常；③手术创伤程度重，行全胃切除或毕Ⅱ式吻合改变了人体正常消化途径，致使胆汁反流，引起吻合口及胃黏膜水肿糜烂，影响残胃功能恢复；④术前存在胃流出道梗阻，胃潴留已对胃动力产生不利影响，术后发生胃功能性排空障碍机会更大；⑤术后广谱抗生素、抗酸药物的使用及胃肠减压，导致胃肠道屏障功能障碍而引起胃肠道功能紊乱。但并不是所有同类手术后均出现FSED，说明FSED的出现绝非单一因素所致，而是多个因素作用的结果。

对FSED的早发现、早处理往往可以促进胃功能的尽早恢复，因此早期准确的诊断至关重要，国内学者多认可以下诊断标准：①术前无功能性排空障碍；②术后顽固性恶心、呕吐存在，胃液滞留或必须行胃肠减压5d以上者；③术后经一项或数项检查证实胃流出道无机械性梗阻；④排除药物所致排空障碍；⑤无腹腔内感染。

只有在内科治疗均无明显效果，在诊断上不能完全排除机械性梗阻因素时，才考虑手术探查。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.141

1672-2779（2010）-09-0159-01

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