手术治疗高血压脑出血

周兴宏 黑龙江省双城市人民医院急救中心（150100）

手术治疗高血压脑出血

周兴宏 黑龙江省双城市人民医院急救中心（150100）

高血压脑出血；手术疗法；中西医结合急救医学

高血压脑出血（HICH）是神经外科常见疾病，其发病率占脑血管疾病的30%～40%，病死率占脑血管病的首位。

1 手术适应证

手术适应证要根据患者的临床症状、体征、出血部位、出血量、全身情况综合考虑。我们认为高血压脑出血的手术指征为：①出血后意识障碍轻微（Ⅰ～Ⅱ级），后缓慢加深，但不伴有脑疝。②血压稳定在195 mmHg以下。③血肿量天幕上＞30 ml，天幕下＞10 ml。④有意识障碍（Ⅱ～Ⅳ级），但呼吸、血压等平稳，病情无逐渐加重的患者。⑤有严重意识障碍（Ⅳ～Ⅴ级），且合并有心、肺、肾、糖尿病等严重疾患者，手术效果较差。

2 手术时机

大量研究证明高血压脑出血在最初的几小时内血肿迅速增大，83%的出血在6 h以内，少数在6 h后出血仍呈进展性，8～12 h脑水肿进行性加重，出现血肿周围脑组织继发性损害，使颅内压不断增加，意识障碍不断加深，常在1周内合并脑疝或其他并发症死亡。因此，正确掌握手术时机是救治高血压脑出血的关键。手术目的在于清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，为受压神经元的恢复创造条件，本组病例显示超早期和早期手术存活率明显高于晚期手术者。

3 手术方法

合理的手术方法是外科治疗成功的关键。高血压脑出血患者，不能单纯以开颅减压或微创钻孔作为统一术式。应根据意识障碍程度不同，血肿部位不同，血肿量多少，血肿的质地及手术时机不同，采取不同的手术方法。对于意识分级Ⅰ～Ⅱ级且血肿位于皮质下者，采用钻颅引流+尿激酶冲洗。尿激酶一次用量为5万u～10万u，夹管时间为1～2 h，每日1～2次；对于意识状态分级Ⅱ～Ⅳ级的大部分患者，超早期及早期采用小骨窗血肿抽血术，晚期则采用血肿清除+去骨瓣减压术；对于意识状态分级Ⅴ级患者，常规采用血肿清除+去骨瓣减压术，合并脑室出血者放置脑室外引流管，并用尿激酶冲洗。

4 控制血压

高血压病病人在脑出血后的急性期，血压往往处在高水平，除固有的高血压因素外，颅内压升高也引起机体的代偿性血压升高。血压过高会增加再次出血的机会，但不适当地降压则会导致脑灌注不足。对高血压脑出血病人的血压控制，既应考虑到发病后的血压增高程度，又要考虑病人发病前的血压波动范围，同时还要考虑发病后颅内压力增高的程度。一般来说，要降血压首先应该降低颅内压，只有降低颅内压力后血压仍明显高于发病前血压水平，才考虑使用降压药物，使血压维持在略高于发病前的水平，避免出现因脑灌注压不足而导致脑缺氧。因此，高血压性脑出血后早期、超早期手术是降低颅内压控制高血压最好的方法。我们的做法为：①采用多种手术方法清除颅内血肿，脑室外引流或腰大池引流清除脑室内或蛛网膜下腔出血；②术后保持安定，躁动不安者行亚低温冬眠治疗；③24 h监测血压、颅压、体温变化；④术后常规置胃管，一方面监测病人的消化道有无出血，另一方面是为了注入抗高血压药物，使血压缓慢的下降，对降压过快、诱发颅内压增高的药物应避免使用，对药物控制效果不良者，我们常用硝普钠50～100mg微泵缓慢滴入，先将血压控制到160 /100mmHg左右。然后根据颅内压的高低调节甘露醇、速尿的用量。

5 讨论

HICH一般为突然发病，病情发展迅速，一切检查与治疗应抢在脑疝发生之前，对提高救治率，减少死亡率至关重要。首先应调整血压，把血压降下来，不能单纯给降压药，应给予综合治疗。其次，手术解除血肿对脑组织压迫，降低颅内压力，减少继发性脑损害。只有这样才能减少血肿周围组织水肿和坏死，促使神经功能最大恢复。采用小骨窗开颅，创伤小，可局麻，速度快，能争取抢救时间，适于中等量出血，中线移位小，未发生脑疝，缺点是术中止血难，减压不完全，深部血肿清除困难。骨瓣开颅适合于Ⅳ级Ⅴ级病人，昏迷深，出血量多，位置深，有脑疝发生，CT显示有中线明显移位的病人。如抢救及时，处理恰当，成功率非常高。优点是血肿清除彻底，止血确切，减压充分，缺点是需全麻，手术出血多，需大量输血，费时。CT定位，床头简易定位标尺钻孔，血肿腔置管引流术，对于年龄大，术前昏迷深，手术耐力差，伴有重要脏器严重合并症的病人可采用此方法，缺点为不能直视下止血，有再出血可能。出血2～3周后，血块液化，变为棕褐色、易碎的软块，液体成分多，此时钻孔引流充分，但神经功能恢复差，适合于保守后占位效应越发明显，病情加重的病人。术中麻醉控制性降压，有利于手术操作，在不损伤脑组织情况下，尽最大可能清除血肿，但不能勉强，以免引起大出血，操作最好在显微镜下进行。未出血豆纹动脉不能电凝，以免引起缺血、术后昏迷加深，禁忌血肿腔内广泛电凝。血肿壁静脉出血，可用明胶海绵压迫止血。血肿腔止血不确切或渗出血多时，血肿腔可置侧孔引流管。丘脑出血病人，手术尽量动作轻柔，减少刺激。术后血压最好稳定在160/100mmHg，过低易引起心脑缺血，过高则48h内应高度警惕二次出血。合并破入脑室内出血病人，脑室外引流管内可定期注入尿激酶3万～5万U，结合等量CSF置换术，对脑室内血肿早日清除有积极意义，同时可预防脑积水发生。

[1] 段国升,朱诚.手术学全集(神经外科卷)[M].北京:人民军医出版社,1994: 303.

[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:681.

[3] 李士月,于新,刘宗惠,等.立体定向血肿清除术治疗高血压、脑出血的疗效与死亡相关因素分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2001,3:150.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.134

1672-2779（2010）-09-0153-02

2010-03-27）