肺血栓栓塞症诊治分析

于建和 黑龙江省建三江管局红卫农场医院（156322）

肺血栓栓塞症诊治分析

于建和 黑龙江省建三江管局红卫农场医院（156322）

肺血栓栓塞；诊断学

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指来自静脉系统(尤其是下肢和盆腔静脉)或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致呼吸功能和肺循环障碍的一种疾病。是肺栓塞中最常见的一种类型，引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)。PTE可分为大面积PTE和非大面积PTE，大面积PTE以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题，其发生率较高，病死率亦高。随着诊疗水平的提高，PTE的诊断率和治愈率不断提高。

1 肺栓塞的危险因素

肺血栓栓塞症存在多种危险因素，包括任何可以导致静脉血液瘀滞、血液高凝状态和静脉系统内皮损伤的因素。肺血栓栓塞征患者多存在危险因素，即下肢深静脉炎、冠心病、骨折、糖尿病、肿瘤、外科手术、长期卧床、肥胖等。当这些危险因素存在时，应加强预防和识别PTE的意识，要提高警惕。而且，对PTE患者，要注意其中部分人存在隐藏的危险因素，如恶性肿瘤。体格检查时，尤其要注意双下肢检查。当两小腿周径相差＞1cm，伴有压痛，浅表静脉曲张，慢性者出现色素沉着，须警惕PTE的发生。

2 诊断

肺栓塞临床表现多种多样，缺乏特异性，易造成误诊、漏诊。

典型病例可以先后表现出下肢局部病变-呼吸系统表现-右心衰竭等临床过程。而出现典型胸痛-呼吸困难-咳血三联征的急性患者不到1/3。在表现上容易和急性冠脉综合征、气胸、肺炎，主动脉夹层、心包炎及ARDS等疾病混淆。由于诊疗不及时，亚急性和慢性患者较急性者更为多见，多表现出不典型的胸闷和呼吸困难等。急性大面积肺血栓栓塞症者可以有晕厥甚至猝死等表现。各种临床表现多与缺氧及肺动脉高压导致的血流动力学不稳定（低血压-右心衰）密切相关。患者缺氧表现和低血压状态不完全平行或不同步出现，究其原因受血栓累及的血管床面积、起病快慢、栓子大小及形状等多因素影响。导致低血压的关键因素为血管床机械性阻塞（病因比例＞ 50%），而神经体液因素导致血管通透性增高，血液成分外渗为次要因素（＜50%）。导致缺氧的原因包括通气血流比例失调 （为主要因素）：管腔机械性阻塞有气无血；神经体液因素-支气管反射性痉挛；右向左分流现象和患侧膈肌上抬等。

肺血栓栓塞症检查手段分为无创和有创性。常用的无创诊断手段首先包括心电图、胸部X线和D二聚体定量及血气分析；其次为心脏超声（包括床旁超声、经胸及经食道超声）；最后是CTPA、MRA及核素肺通气灌注扫描。有创检查主要是肺血管造影，肺血管超声内镜不作为常规检查手段。

3 治疗

PTE确诊后应立即治疗，包括内科治疗和介入治疗、外科治疗。内科治疗主要为溶栓和抗凝治疗，抗凝的作用是稳定静脉血栓，从而防止栓塞的发生或再发；而溶栓的作用则是溶解现存的血栓或栓塞。溶栓治疗仍是PTE治疗中最缺乏定论的问题。因此决定是否溶栓必须由主治医生视具体情况做出判断。如果大面积PTE通过大面积阻断肺血流而引起休克，造成病人生命危险时，深栓可以降低死亡率，是必须采取的首选治疗。对于大面积PTE，介入治疗是迅速有效改善呼吸循环功能障碍的有效办法。包括导管局部溶栓术、血栓抽吸术等，以及下腔静脉滤器植入术，可防止下肢深静脉血栓脱落转移至心肺。急性大面积PTE患者经溶栓或介入治疗等方法无效可考虑行外科手术肺动脉直接取栓术，但手术风险较大，死亡率高。

4 讨论

诊断意识淡漠，缺乏动态观查造成肺栓塞的误诊。我国尚缺乏足够的流行病学资料，基层医生对其警惕性不高，认识水平有限，而且患者分散度大，没有引起临床医生的足够重视，对其丧失警惕性，而在诊断与鉴别诊断中，很少考虑本病而考虑其他疾病。另外认为肺栓塞缺乏特异性，而忽视了对其动态观查。

经验总结：①患者有肺栓塞危险因素存在时，特别是并存多个危险因素时，要有较强的诊断意识。②突发性呼吸困难、紫绀，胸痛、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧下肢不对称性肿胀、疼痛，对诊断有重要的提示意义。③采用心电图、X线片、动脉血气进行初步筛选。④D-二聚体阴性可基本排除诊断，D-二聚体与纤维蛋白原比值(D/F)＞103能有效地排除25%的可疑肺栓塞患者，有报道少数肺栓塞患者D-二聚体可为阴性。⑤超声检查和螺旋CT可以发现段以上的肺动脉血栓和下肢深静脉血栓。⑥确诊有赖于肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描检查。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.107

1672-2779（2010）-09-0132-02

2010-03-24）