危重病早期个体化连续性血液净化时机模式和终止的难点研究

史华民 李震生 李继芳 薛现军 秦相义 刘宇英 王 丽 张 维 河南省濮阳市油田总医院肾病科（457001）

危重病早期个体化连续性血液净化时机模式和终止的难点研究

史华民 李震生 李继芳 薛现军 秦相义 刘宇英 王 丽 张 维 河南省濮阳市油田总医院肾病科（457001）

目的 研究危重症患者早期个体化连续血液净化适时治疗、透析模式选择和终止时间的最优方案。方法 制定入选病例标准，将60例危重病患者以病情程度分为早、中、晚三期，用CBP治疗并观察各期的存活率和死亡率比较。各组间参数使用χ2检验，进行统计学分析。结果 治疗组（早期）22例，存活20例，死亡2例，死亡率9.09%，死亡率明显低于对照组（中期28.5%、晚期58.82%），经统计学分析：卡方检验χ2=11.3259，P＜0.005 结论 危重病人宜早期使用CBP治疗,选择适当模式和治疗剂量，是提高危重病人抢救成功率和存活率的关键。

连续性血液净化；CBP；危重病

CBP在抢救危重病人时，往往在常规方法抢救无效的情况下会出现神奇的抢救成功效果，让病人脱离危险，转为康复。其中掌握好适时的治疗时机、透析模式选择和及时终止时间至关重要。但现在国内外医学界对此技术还没有统一的标准，缺乏成功的临床经验，我们医院ICU近3年以来，应用CBP抢救治疗危重患者60例，取得了较好的疗效。现针对CBP治疗时机、模式和终止技术难点总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 迭自2006-1-2010-1.在ICU接受CBP治疗的患者60例，行CBP治疗235例次，其中男38例，女22例。年龄25～68岁,平均（46.5±21.5）岁。存活患者42例，于28天内死亡的患者18例。入选病例：急性呼吸窘迫综合症4例、急性胰腺慢性坏死9例、急性重度烧伤5例、重度颅脑损伤3例、挤压综合症6例、呼吸心跳停搏3例、脑出血13例、泌尿系统恶性肿瘤1例、脓毒症4例、各种原因引起终末期肾病12例。

1.2 入选分组 根据危重病例急性肾损伤的程度，将患者分为早、中、晚期，采用CBP治疗，分别观察三期病人，对CBP治疗效果和死亡率的比较，及模式选择对血液净化充分性的影响。

1.3 方法

1.3.1 设备及材料 采用日本制造 持续缓式血液净化装置ACH-10、 血液滤过器TS-1.6u、血液透析器F6

1.3.2 血液管路建立 60例患者均采用Seldinger方法于股静脉或颈内静脉留置单针双股导管，建立体外循环，血流量100～250mol/min

1.3.3 置换液配方 采用南京军区总医院置换液配方: A液0.9%的生理盐水3000ml，5%葡萄糖注射液1000ml, 25%的硫酸镁3.2ml，10%的葡萄糖酸钙30～40ml, 10%的氯化钾10ml, (根据患者的具体情况临时决定)，B液 5%的碳酸氢钠250ml（单独走其它通道）

1.3.4 治疗剂量 20～45ml / kg·h，做CVVH、CVVHDF模式时，采用后稀释法。

1.3.5 透析液流速 20～40 ml/min。

1.3.6 抗凝 ① 肝素 后稀释法：首剂20～30mg，追加8～15mg/h, 治疗结束前30～50分钟停止追加； ② 低分子肝素首剂60～80U/kg， Iv，追加30～40u / kg / 4-6h治疗时间越长需追加量减少。③ 监测血浆抗凝血因子Xa活性，血浆部分活化凝血酶原时间，根据测定结果调整抗凝剂剂量。④ 单次CBP治疗时间6～48 h，平均（27±21）h， CBP连续治疗24h以上者 86 例次.

1.4 统计学方法 各组统计观察参数均采用χ2检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

CBP治疗60例患者中，早期治疗22例，存活20例，死亡2例，死亡率9.09%；中期治疗21例，存活15例，死亡6例，死亡率28.57%；晚期治疗17例，存活7例，死亡10例，死亡率58.82%。见表1：

3 讨论

连续性血液净化（CBP）可以连续、缓慢清除机体过多水分和溶质，对脏器功能起支持作用。优点具有：①血流动力学稳定，②可清除炎性介质，③可调节机体内环境稳定纠正免疫细胞和内皮细胞功能障碍，重建机体免疫内稳定，摆脱病理状态某些内环境的干扰，其作用是全身性多脏器支持作用。所以在危重病抢救治疗中可起到显著的疗效。CBP应用范围从早期治疗急性肾衰竭（ARF）逐渐扩大，尤其在危重病医学领域的应用日渐广泛。但在使用过程中既要避免患者错过适宜的治疗时机，提高抢救成功率；又要避免过度治疗而造成医疗资源的浪费。掌握好危重病CBP治疗时机、模式、和终止的技术是很关键的，根据本组资料的结果显示：①早期CBP治疗组的存活20例次最高，可明显降低死亡率9.09%，这与尽快早期纠正内环境失调，维持内环境稳定，预防更严重的并发症有关。②本组资料是根据患者病情程度、病因、选择CBP模式和治疗剂量及设定治疗参数，注意了四个方面考虑，a.清除率（一定时间内清除多少毫升血容量内的某种物质）b.强度，强度=清除率×时间（用于比较各种肾替代治疗的效果）c.频率（一定时间内应用的次数、间歇（隔日、每日）或连续）d.临床效果（存活率）。根据患者原发疾病病情和病因引起的体内溶质性质、分子量大小选定对应的CBP治疗模式，SCUF主要清除过多水分。CVVH、CVVHD、CVVHDF、CHFD主要清除小分子溶质、高分解疾病状态；CVVH、CVVHDF主要清除中小分子溶质、炎性因子、治疗脓毒症；CPFA主要清除内毒素、炎性因子。③CBP治疗需要连续抗凝，对凝血功能差的病人实施CBP较为困难，本组此类病人使用低分子肝素或无肝素化尚能安全渡过。④能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，如抗生素、生长抑素，在抗生素应用的时间及剂量应注意适当调整。⑤正在使用胰岛素治疗的糖尿病人，应用CBP治疗时，多数病人可出现胰岛素用量与需要明显减少，应注意适当调整避免低血糖。⑥对危重病终末期，并且存在威胁患者生命的原发病无法去除，如恶性肿瘤晚期，重度颅脑损伤和植物生存状态等患者，在反复告知患者预后和CBP治疗价值的前提下，再决定是否使用CBP。⑧晚期治疗组显示存活率低，死亡率高达58.82%，提示该组病人体内的致病因子没能及时清除，内环境紊乱持续导致脏器衰竭的发生加剧，可以看出患者预后取决于患者病情严重程度，以及患者的原发病能否有效去除或控制等因素。

4 结论

对危重病患者选择CBP治疗时，应对患者的机体状态、原发病病因、病情程度及存在多脏器衰竭和并发症程度的情况及CBP治疗目的作出综合判断。对有适合CBP治疗的危重病患者应争取最佳治疗时机，尽量早期使用CBP治疗，使患者病情在疾病早期得以控制。根据患者的病因及体内存在溶质的性质、分子量大小和与血浆蛋白结合的能力及病情程度选择合适的CBP治疗模式及设定技术治疗参数这样有助于提高患者存活率，减少死亡率。本组资料早期采用CBP治疗的危重病人存活率明显提高，死亡率减少。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.106

1672-2779（2010）-09-0131-02

2010-04-14）