支付制度、医生的行为与药物经济学的应用

李易平邱家学

支付制度、医生的行为与药物经济学的应用

李易平1邱家学2

制度影响人们的行为选择，引发不同的效率结果。在医疗卫生市场中，不同的支付制度加上一些其他经济因素，使得追求收益最大化的医生具有不同的目标收益函数和行为选择。这些行为选择对社会而言可能具有效率，也可能无效率。通过比较不同支付制度下医生的行为选择及其是否符合效率准则，我们能够发现对药物经济学应用有利的一些制度因素。

制度 医生 行为选择 效率 药物经济学

一、导言

在我们这个不确定的世界里，人类是以制度调整人际关系的。制度就是这个社会的游戏规则，它从两方面影响人的行为：一是界定和限定人的行为选择集，二是影响在既定选择集中选择目标函数最大化的行为。诺斯[1]认为“制度是人们所发明设计的对人们相互交往的约束，它们由正式的规则、非正式的约束（行为规范、惯例和自我限定的行为规则）和它们的实施机制所构成”。

医疗卫生体制改革是当今世界各国的一大热门话题，它从下述四个方面[2]对卫生制度进行变革：一是用于降低交易费用；二是用于影响生产要素所有者之间风险的配置；三是用于提供职能组织与个人收入流之间的联系；四是用于确立公共品和服务的生产与分配的框架）。在制度变迁的过程中，能否达到社会或制度变迁推动者合意的结果，还有赖于在新的制度环境下各利益相关人的行为选择。

药物经济学的宗旨是在资源约束条件下优化卫生资源的配置，提高卫生资源的使用效率，从这个角度来说，它与医疗卫生体制改革的目标具有一致性。假设，药物经济学评价结果完全可信，依据其进行决策也是最有效率的，医生的行为是否有效率可以通过观察医生是否依据药物经济学评价结果做出治疗决策来判断。但是在不同的制度环境中，各利益主体具有不同的收益函数，这使得他们的行为选择与政策制定者的预期存在差异，即他们可能并未把效率作为首要的考虑因素。因此，我们需要比较在各种制度环境中各利益主体的目标函数和行为选择，以便发现药物经济学能够得以应用的一些必要的制度条件。需要强调的是，本文研究药物经济学应用的制度环境，不是基于药物经济学的应用而考虑制度，而是基于药物经济学与制度的共同目标——卫生资源的配置与使用效率。

二、医生的行为

医生是一个职业，能够为医生带来收入是这个职业的基本特性。追求利润等经济因素或多或少都会对医生的医疗行为产生影响，而且有可能导致卫生资源的浪费。在医生、患者、制药企业和医疗保险机构以及由此组成的医疗服务市场、医药产品市场和医疗保险市场之间，各方的利益主体地位并不均衡，三个市场也并非并列关系[3]。其中，医生处于主导地位，患者的道德风险只有通过医生才能实现，制药企业的道德风险也只有通过医药合谋才能实现。所以，应该通过建立适当的制度，矫正医生出于自身利益的需要进行诱导需求所导致的需求偏向，保证医生在实现自身利益最大化的同时能够达到卫生资源的合理利用。

财务激励和支付方式对医疗服务质量都有影响。医生的行为主要受自身对工作满意程度的驱使，同时受非货币因素（伦理、职业道德、规章制度、临床不确定性）和货币因素（支付系统）的影响，仅考虑财务激励可能会削弱内在动机的作用[4]。Evans(1974)认为医生是效用最大化的追求者，并不是单纯追求自身收入的最大化，而是更注重自身效用，对于病人本身并不必要的诱导需求或多或少会给实施诱导需求的医生带来心理上和名誉上的负作用[5]。正因为如此，医生在实施诱导需求的时候并不是数量越多越好。

值得注意的是，医生对非货币因素的追求实质上可以看作是对货币的远期追求。在完全市场（完全竞争、完全信息、绝对理性）上，医生追求非货币因素可以不断提高其声誉，并向市场发出一种信号，为其以后带来更多的患者，从而增加医生远期的货币收入。在这种情况下，声誉是医生的一种产权，医生有动机去维护它。声誉机制是对医疗市场中医患双方信息不对称的一种矫正措施。然而在现实世界中，医疗市场远非完全的市场，而且医疗市场的声誉机制受产权模糊与政府干预等影响，使医生不注重声誉的维护，从而弱化了正确的信号发送机制，最终使得医生只从短期利益（追求货币收入）出发，加剧了医疗市场的道德风险。因此可以假设医生行为的动机是追求货币收入最大化，存在着一定的合理性。虽然在研究中我们进行了这样的假设，但并不排除社会上有医德高尚的医生存在，他们并不追求个人收入的最大化，而以“救死扶伤、治病救人”为首要目标。如果我们的假设符合绝大部分医生的现实状况，则研究结论仍具有意义。

三、不同支付制度下医生的行为与药物经济学的应用

在我国，医生的收入一般包括固定收入与可变收入，由三部分组成：其一，固定工资R，与医生所提供的服务量多少无关；其二，按人计酬部分T，医生每诊治一名病人都将得到一定的收入t，即医生的处方费；其三，按服务量计酬部分θcx（c：单位服务的价格；x：服务量），是与医生提供的服务量有关的收入，θ表示患者为一单位医疗服务所支付的价格中有一部分变成了医生的收入，它包括医院支付的奖金部分和制药企业或医药商业企业支付的商业回扣部分。因此医生的收入函数可表示为：I=R+T+θcx，实际上R和T与医生当前的行为无关，在短期内是很难提高的，作为追求收入最大化的医生将会采取提高θcx部分收入的行为。

（一）“自费医疗”和“按服务项目付费”

1.制度环境

在自费医疗情况下，医院一般按服务项目付费，由于政府补贴的不足和对医疗服务价格的控制，医院实行“以药补医”的策略。这种医疗体制具有以下几方面特点：（1）治疗方案对个体的治疗效果存在不确定性；（2）患者个人支付全部医疗费用，患者处于信息弱势和谈判弱势的地位；（3）医院或医生收入与药品或诊疗收入呈正相关关系；（4）医生依靠道德约束自己的行为。

2.医生的选择

（1）从短期利益出发

由于声誉机制不健全，特别是在医院中主要形成的是一种集体的声誉，声誉这种产权更难以界定。如果单个人为了增加自己的长期收益，在进行治疗时选择具有最佳经济性的方案而提高声誉，那么相比于其他医生他可能获得较低的短期收益。而医院其他医生也能够搭便车实现自己长期收益的增长。根据现代行为经济学的理论，由于“搭便车”行为的存在，为了增加自己长期收益而提高声誉，对单个医生来说并不是最佳选择，于是所有医生都不会为了提高声誉而努力。从而陷入一种困境，如果没有其他制度方面的改进，所有医生都会锁定在追求短期利益这种状态。

换一种说法，假设治疗某种疾病存在三种治疗方案甲、乙、丙，每种治疗方案有众多的单个服务项目组成，治疗费用分别为C1、C2、C3，且C1＞C2＞C3。①当θ相同时，医生会选择治疗费用最高的方案甲。②当θ不同时，医生会综合考虑θ和C，选择按服务量计酬部分为Max{θ1C1，θ2C2，θ3C3}的方案。

（2）从长期利益出发

如果市场比较规范，能够形成一套健全的医疗声誉机制，使得医生对自己的声誉具有排他性的产权，使声誉能够提高医生长期服务患者的数量和服务的价格（患者的需求曲线外移），能够通过改善声誉来提高对医生的长期回报，医生才能在做出选择时考虑声誉机制对自己长期利益的影响。这样医生的声誉才与治疗的效果和成本都相关。

当治疗某种疾病存在多种治疗方案时，其中一种治疗方案为绝对优势方案，即治疗效果最好的同时治疗成本最低，这时医生的最优选择是绝对优势方案。

当治疗某种疾病的众多方案中不存在绝对优势方案时，即治疗方案的效果越好，成本也越高，就需要在成本与效果之间进行权衡。假设治疗某种疾病存在两种治疗方案C1、C2，治疗效果分别为E1、E2，且C1＞C2，E1＞E2。此时可分为两种情况：

3.结论

从短期利益出发，医生的选择会与经济学中的效率准则相违背，处方时不会考虑药品是否经济，尽量选择能给自己带来最大收入（成本最高、或提成比例最高、或二者乘积最高）的治疗方案，这些方案往往是最昂贵的方案，而且未必有绝对的治疗效果优势。因此在这种环境下，对于医院或医生来说药物经济学完全无用武之地。

（二）“第三方付费”和“按服务项目付费”

1.制度环境

随着社会经济的发展，越来越多的国家认识到医疗保障制度对国民经济发展的重要性。我国当前正向全民医疗保障的方向发展，改革的核心是医疗费用的筹资制度和支付制度。从大部分地区的实施情况来看，支付制度只是在原来的按服务项目付费的基础上实行第三方付费，它存在以下特点：（1）医疗保险机构与医院根据医院的服务成本共同制定项目付费标准；（2）医生的收入与治疗费用（或药品收入）呈正相关；（3）医疗保险机构监督医生的行为、评估人群的卫生资源消耗与总体治疗效果，并支付部分治疗费用。

2.医生的选择

在既定的选择集中，无论从短期利益还是长期利益出发，医生都具有相似于自费医疗下的行为选择。不同的是第三方可以与医院共同制定项目的付费标准、标准治疗指南和标准处方集、医保目录等措施来影响医生的行为选择，医生的行为选择受到限制与监督。

3.结论

与自费医疗情况类似的是，医生从短期利益出发不考虑治疗的效果，只考虑能给自己带来最大收益的方案，医生不会自发地运用药物经济学进行决策。不同的是，医保目录、标准治疗指南和标准处方集的制定可以引入药物经济学的评价方法。但是标准治疗指南和标准处方集对医生治疗行为的影响是有限的，它仍给予医生较大的自由选择权力，毕竟患者个体是存在差异化的。因此在医生的治疗过程中，可能会夸大个体化差异，而药物或者诊疗方案的经济性却没有被考虑，结果是药物经济学只有有限的用武之地。

（三）“第三方付费”和“单病种付费”

1.制度环境

单病种付费是为控制医疗费用而推出的医疗费用结算方式，它属于预付制。它存在以下特点：（1）医疗保险管理部门组织相关临床专家讨论并进行合理测算，按历史水平预测某种疾病的平均费用标准（S），作为医疗保险机构向医院支付费用的依据；（2）无论实际治疗费用为多少，医疗保险机构都按病种付费标准支付，小于该付费标准的结余归医院所有，超过的由医院自行给付；（3）医生的收入与治疗费用成负相关关系；（4）医疗保险机构监督医生的行为、评估人群的卫生资源消耗与总体治疗效果。

2.医生的选择

假设治疗某种疾病存在三种治疗方案甲、乙、丙，标准治疗费用分别为C1、C2和C3，且C1＞C2＞C3，治疗效果分别为E1、E2和E3。其中C1＞S，C3＜C2＜S。

（1）从短期来看，每个医生所接纳的患者是相对固定的，医生缺乏通过提供质优价廉的治疗方案来提高声誉度的动机，如果医生的治疗行为或治疗结果不能得到有效的监督，或者法律机制不健全，追求收益最大化的医生可能会选择成本最低的治疗方案（C3）。如果医生的治疗行为或治疗结果能够得到有效的监督，医生完全按照标准治疗指南对患者进行诊治，医生将会选择成本-效果比为的方案。即使甲方案可能具有最小成本产出比，如果甲方案治疗费用大于付费标准，则甲方案仍然会被淘汰。

（2）从长期来看，医生所服务的患者数量是可变的，它受到自然因素和医生自身声誉度的影响。对于医生来说，他可以采取提高声誉度的方法来服务更多的患者，从而提高长期的收益。

假设：①在一定时间段内，患某种疾病的患者数量是固定的X0，医生的行为能够影响自己所服务的患者的数量x，且医生的可控收入为预付节余收入②医疗卫生行业的通货膨胀率可以与医生对未来收入的贴现率可以相互抵消。

当治疗某种疾病存在多种治疗方案，且其中一种治疗方案为绝对优势方案时，医生当然应该选择绝对优势方案，因为一方面由绝对优势方案的治疗成本与效果决定的医生所服务的长期患者数量也最大，另一方面选择绝对优势方案所获得的预付节余收入也是最大的。

当治疗某种疾病的众多方案中不存在绝对优势方案时，即治疗方案的效果越好成本也越高，这时需要在成本与效果之间进行权衡。假设治疗某种疾病存在两种治疗方案，成本分别为C1和C2（C1、C2均小于S），治疗效果分别为E1和E2，且C1＞C2，E1＞E2。此时可分为三种情况：

在R、S、k和各方案的成本-效果给定的情况下，治疗方案的选择与治疗方案的成本-效果都有关系。从长期来看，人们对健康与成本的偏重程度（k）可能会改变。当人们对健康的偏重程度增加时，医生会选择成本更高的方案；当人们在财务状况不佳时，可能对成本的偏重程度增加，医生会选择成本较低的治疗方案。

3.结论

按病种付费能够促使医院或医生提供成本低效果好的治疗方案，合理提供各类服务，有利于医院、医疗保险的标准化管理。但是按病种付费的方式也有很多局限性，选择的病种局限于诊断比较明确、治疗方法相对一致的常见病，这些都限制了这种付费方式的推广。目前在我国一些试点地区，选择的病种为几种到几十种不等。而且付费标准较难制定，从实施情况来看，医生仍然存在规避医疗保险机构限制的道德风险。药物经济学只有有限的用武之地。

（四）按人头付费

1.制度环境

按人头付费的支付方式是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据约定医疗单位所提供服务对象的人数和规定的收费定额，预先支付医疗提供方一笔固定的服务费用，在此期间医院或医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。它存在以下特点：（1）医疗保险机构与医院根据覆盖的人群规模、历史的人均卫生资源消耗水平和医院的服务质量计算出一个预付总额；（2）医疗保险机构通过调查参保人员的健康状况或患者对医院的投诉率来评估医院的服务质量，并将服务质量作为估计预付总额的一个参数；（3）医院自负盈亏，预付节余由医院或医生自由分配；（4）医院规定每个医生照管的人员定额，医生的当期收入与当期治疗费用为负相关关系。

2.医生的选择

假设单个医生所获得的预付总额为s，他所服务的人群为x。

（1）在短期内，如果不管治疗结果如何患者都只治疗一次，则医生的可控收入部分为s-Cx，由于s和x都是固定的，因此医生提供成本最低的治疗方案是他的最优选择。如果成本最低的方案同时也是效果最好的方案，即绝对优势方案，不论对医生还是对社会而言，这都是一种最优选择。

但是如果成本较低的方案治疗效果也较差，则这种选择未必是最优的。在这种情况下，患者可能会因为治疗未愈或疾病复发再次进行治疗，这相当于使医生服务的患者数量增加。假设患者再次就诊治疗的比例为γ，γ是与治疗方案的效果成反比关系的，即γ=，其中k是常数。医生的可控收入部分变为这时医生不能再选择成本最低的方案了，而是要对成本和效果进行权衡。如果再次就诊发生在下一个或下几个预付周期之内，而产权制度不完善的话，医生仍然可能选择成本最低的治疗方案。

（2）如果能够准确测量每个医生照管的患者的总体健康水平，能够对医生的产权清晰界定，同时这种产权能够自由交易且交易的成本足够低，医生会从长期利益出发选择能够达到目标治疗效果的成本-效果比最低的治疗方案。这与按病种付费的支付制度下医生的选择行为有些类似。不同的是，在总额预付制的支付制度下，医生可以直接从他照管的人群的健康水平获利；而按病种付费的支付制度下医生通过影响长期服务的患者人数和预付节余来获得收益。此外，在总额预付制的支付制度下，医生从长期利益出发还会提供更多的预防保健服务。

3.结论

在总额预付制的支付制度下，医疗保险机构与医院之间确定预付的总额与照管人数。但是治疗行为属于医生个人的行为，医院还必须在不同医生之间分配预付总额和照管人群，这必然增加医院的管理工作。不过总的来说，在总额预付制的支付制度下，疾病的治疗风险和财务风险被结合起来，医院或者医生分担了比其他支付制度下更多的风险。医生在做出治疗决策时，药物经济学有较为充分的发挥余地。

四、药物经济学应用的必要制度条件

（一）第三方付费与监督

通常我们提倡在医疗服务市场中引入第三方付费机制是出于以下考虑：分散患者的财务风险；对医生的行为实施控制与监督；作为患者的价格谈判代理人，降低医院的垄断势力。医疗保险制度的宗旨在于追求降低患者生病的财务风险和使卫生资源有效配置这两个目标。第三方付费的存在使得医生的行为受到制约与监督，医生诱导行为减少，医生必须按照医疗保险机构制定的规则提供诊疗服务。在声誉机制不健全的社会中，引入第三方付费与监督可以提高药物经济学的应用程度；当声誉机制健全时，医生会自动选择经济性好的治疗方案，而与第三方付费和监督无关。

（二）医院之间存在充分的竞争

医疗服务由于存在某些方面的特殊性（如地域、异质性服务等因素），赋予医疗服务行业一定的垄断性。定点医疗制度对患者来说在一定程度上加剧了医院的垄断性。不管在何种支付制度下，如果医院具有较强的垄断性，则第三方的价格谈判能力和对医院的监督能力将大打折扣。适度的竞争虽然可能增加医院管理的工作量，亦可减轻第三方监督的负担，并提高医院的工作效率。要增加医疗市场的竞争程度，必须放开医疗市场的准入，允许民间资本与外资进入，这是我国当前医疗卫生体制改革的重点和难点。

（三）医生的绩效薪酬制度

在按服务项目付费的支付制度下，医生的收入与他所提供的总的服务成本有很大的正相关关系。医生有尽量提供昂贵治疗方案或诱导患者消费更多医疗服务和药品的动机，加上疾病治疗的不确定性，这样医生就把疾病的治疗风险与财务风险大部分转嫁给了患者，而患者是整个环节中承担风险能力最弱的群体。从公平与效率的角度来看，这种风险与收益的配置制度都不是最优的。在第三方支付存在的情况下，由于第三方的监督作用，患者所承受的风险在一定程度上被削弱，但由于第三方的监督作用有限，而且监督成本随着监督范围与监督强度的加大而呈递增趋势，这些成本最终也得由患者来承担。对医生实行绩效薪酬制度，可以将医生的利益与医生行为选择的结果相联系，使医生在决策时不得不权衡治疗方案的成本-效果。

（四）合理的产权界定

产权界定了人们的责权利关系，实质上是一套激励与约束机制。在交易费用为正的情况下，合法权利的初始界定会对经济制度的效率产生影响。我国以往“以药补医”的体制下，由于扭曲的医疗卫生市场价格机制（药品费用高，而医疗服务的价格相对较低），医生收入中的工资和按人计酬部分相对是比较低的，于是医生有动机“开大处方”或“小病大治”等，结果导致了卫生资源的不合理配置。只有建立了适当的产权制度，改变医疗市场的价格扭曲机制，使医院或医生的声誉能够得到保护并且给其带来收益时，才能激励医生出于长期收益最大化的动机实施诊疗行为。在实践中可以引入患者满意程度评分系统，由患者对医生的诊疗进行满意度评分，并将单个医生的历史评分汇总，向社会公布并及时更新，这将有效激励医生做出社会合意的行为选择。

五、讨论

本文讨论的前三种医疗费用支付制度当前在我国处于并存的局面，但由于不完全市场和缺乏有效的产权制度，使得医生常常注重自己的短期利益。如果医生从短期利益出发，往往会违背效率准则。

医生是医疗市场中道德风险得以实现的关键，在信息不对称条件下，降低医生道德风险的措施有两种，一是监督，二是激励。一般来说，对治疗结果的监督比对治疗行为的监督要容易一些，但是监督是有成本的，而且还要防止监督者与被监督者的合谋。对医生的激励措施是要设定医生的目标函数、选择集与选择的规则。在缺乏有效监督的情况下，按服务项目付费的支付制度扭曲了医生的行为，其他支付制度也有可能使医生做出规避行为，产生机会主义倾向。当声誉机制健全时，声誉弥补了医疗市场中固有的信息不对称问题，医疗保险机构对医生或医院行为的监督似乎就无关紧要了，医生会自动做出有效率的选择；当声誉机制不完善时，医疗保险机构可以通过制定医生的选择规则和选择范围来影响医生的行为。这两种情况下都需要运用药物经济学为有效率的决策提供支持，只不过前一种情况中医生自发运用药物经济学进行决策，后一种则需要医疗保险机构和医生共同参与。

[1] 程恩富，胡乐明. 新制度经济学[M].北京：经济日报出版社，2005

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[3] 赵曼，吕国营.社会医疗保险中的道德风险[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2007：21

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Institution, the Doctor's Behavior and the Application of Pharmacoeconomics

Li Yi-ping, Qiu Jia-xue (School of International Pharmaceutical Business, China Pharmaceutical University, Nanjing, 211198, China)

Institution affects people's choice behavior, giving rise to different results of effciency. In the health market, different payment system, coupled with a number of other economic factors, allowing doctors who pursue income maximization have different target revenue functions and choice behaviors. The choice behavior may have on society in terms of effciency, may also be ineffcient. By comparing the doctor's behavior choices under the different payment systems and whether or not consistent with the effciency criteria, we can fnd some of favorable institutional factors in the application of Pharmacoeconomics.

Institution; doctors; behavior choice; effciency; Pharmacoeconomics

1李易平，硕士研究生，研究方向：药物经济学；中国药科大学国际医药商学院 南京211198

2邱家学，中国药科大学国际医药商学院 南京211198