我国药品集中招标采购存在的制度缺陷

于培明 宋丽丽 岳淑梅

我国药品集中招标采购存在的制度缺陷

于培明1宋丽丽2岳淑梅2

目的：剖析我国药品集中招标采购存在的制度缺陷，提出政策建议。方法：对我国公立医院药品采购模式发展脉络进行梳理，得出结论。结果与结论：我国药品集中招标采购的制度设计和实际做法表现出剥夺公立医院药品采购权的倾向，但剥夺不彻底，使得公立医院仍保留着相当的控制力，并阻碍政策目标的实现。必须对公立医院的药品采购实行彻底的政府采购，彻底取消公立医院对药品采购销售的控制，才能实现药品集中招标采购的政策目标。

药品 招标采购 政府采购 制度缺陷

医疗机构实施药品招标采购制度以前，我国药品价格的70%消耗在流通环节[1]。相伴而生的是药价虚高，商业贿赂现象严重。在这样的背景下，一些地方开始了药品招标采购的探索。在总结地方药品招标采购实践的基础上，国家于2000年开始在全国进行药品集中招标采购试点，公立医院药品集中招标采购的序幕由此拉开。资料显示，药品集中招标采购之初（2000～2002年），医疗机构药品收入年均递增6.9%，比20世纪90年代的平均递增率下降12%；医疗机构药品收入占业务收入的比重由2000年的53.99%下降到2002年的50.80%，药品集中招标采购发挥了重要作用[2]。但是，该项制度自实施以来争议不断，本文试图对该项制度的发展脉络进行梳理，探讨该项制度扭曲的根源，对我国药品招标采购制度改革提出政策建议。

一、20世纪90年代药品回扣的泛滥催生了药品集中招标采购

药品回扣始于20世纪80年代，开始主要是一些礼品和生活用品，现金回扣金额很小[3]。到了90年代以后，药品回扣愈演愈烈，药品回扣成为一种非常普遍的销售手段[3,4]。一些医疗单位甚至将药品回扣作为重要收入来源[5]。药品回扣问题渐成社会热点问题，关于药品回扣的报道大量出现[6]。

在这种背景下，药品集中招标采购被提了出来。河南省率先进行药品集中招标采购的尝试。当时的基本思路是：试图建立一种公开透明的采购机制，来纠正医院药品购销中的不正之风。1993，河南省通过竞争方式遴选出7家规模较大的企业为定点企业（ 相当于今天的中标企业）。河南省卫生厅通过文件规定，省直医院必须在定点企业采购药品，定点企业承诺让利销售。这一尝试使得药品采购价格明显降低，医院药品价格混乱状况得到明显改善[1]。由于这7家企业是河南省卫生厅在众多经营企业中通过竞争方式遴选出来的，各医院无权从其他企业采购药品，也无权再讲条件，医疗机构除了得到药品价格上的优惠以外，购销人员无法得到其他“猫腻”。许多人认为这规范了药品购销行为，控制了药品回扣。1995年，河南省药品集中采购受到卫生部表彰，吸引了十几个省市卫生部门前来考察。1998年底，卫生部开始调研，着手制定医院药品集中招标采购政策，准备把这项政策在全国范围推广。

由此看出，药品集中招标采购主要是为了解决公立医院药品采购中的回扣问题，而药品回扣被认为是导致药价虚高的罪魁祸首，所以药品集中招标采购也被认为是治理药价虚高的灵丹妙药。同时我们看到，药品集中招标采购一开始就直指公立医院的药品采购权，对公立医院的药品采购权进行限制与约束。这是10年药品集中招标采购的主线。

二、制度建立初期的药品集中招标采购制度

2000～2001年，卫生部及有关部委连续发布了三个规范药品集中招标采购的政策文件，分别是《卫生部关于加强医疗机构药品集中招标采购试点管理工作的通知》、《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》和《关于进一步做好医疗机构药品集中招标采购工作的通知》。这三个文件构成我国药品集中招标采购制度的基本框架。

早期药品招标采购制度的政策目标很简单，即在不改变医疗机构的采购主体地位的情况下，试图以公开、透明来克服药品购销过程中的不正之风。在初期的政策文件里，医疗机构不仅可以参加以地市为单位的集中招标采购，具有编制招标文件和组织评标能力的医疗机构还可以自行单独组织招标采购。这期间，医药企业为了赢得市场，积极降低投标价格，药品降价效果比较明显。

但好景不长。根据2000～2001年的三个文件框架，招标采购降低的药品价格要让利于民，医院必须根据中标价格相应降低药品销售价格，也就是医疗机构只能在中标价格基础上顺加15%作为药品零售价格。这样一来，药品招标采购取得降价效果，医院得不到任何好处。由于医院是按照药品购进价格的固定比例加成，整体药价下降以后，医院的药品加成收入比招标采购之前还有所下降。

药品招标采购开始引起医院的不满，医院的不满渐渐演变成或明或暗的抵制。由于列入招标范围的药品只是医保目录中的药品和一些用量较大的药品，仍有大量品种没有列入招标范围。于是，医院和医生很快就找到了抵制药品招标采购的突破口：那就是开处方尽量避开价格低的中标药品，多开非招标采购的高价药品。这样，医院的药品加成收入得到提高，科室收入增加，医务人员的奖金和福利改善。制药企业很快嗅到了医院和医生们的嗜好，药品回扣重新回到医疗机构，诱导医生以高价的非招标药品代替中标药品。“只选贵的，不选对的”，使医院和医生在药品招标采购中失去的利益重新找了回来。而患者因中标药品价格下降所获得的好处，很快被医生“只选贵的，不选对的”所吞噬，患者的医疗费用负担比招标采购以前甚至还有所加重。这时期的药品招标采购，出现了“中标死”的现象。突出表现是，改头换面的高价药通过药品回扣在医院热销，物美价廉的中标药品被挤出市场，患者比药品招标采购以前付出了更高的经济代价。另外，医生过度使用高价药引起的不合理用药也给患者造成难以估量的健康损害。

这时期，医院和医生通过扭曲的处方行为，补偿了医生和医疗机构所受到的损失。这股暗流的出现给制药企业一个提醒：再也不能在药品招标中拼价格，以低价中标。整个制药行业迅速达成共识：在药品招标采购中，必须高价中标，为药品回扣预留空间。所以，药品招标采购初期曾经出现的降价现象，很快在随后的招标采购中消失。制药企业再也不会象初期那样实实在在地以成本价加上合理利润进行投标，而是纷纷提高投标价格，导致药品中标价越来越高。至此，药品招标采购在降低药品价格方面的作用完全消失，而日益抬高的中标价格为药品回扣预留了大量的空间，药品回扣愈演愈烈，医生的处方行为扭曲也越来越严重。药品招标采购制度受到了全社会几乎所有相关方的声讨和质疑[7]。

中标价格的抬高，一方面为药品回扣预留了空间，另一方面也迎合了医院对高价药的偏好。医疗机构的这种偏好与制药企业追求高价的诉求不谋而合，药品高价中标现象越来越普遍。

三、近几年药品招标采购制度的发展变化及影响

由于药品集中招标采购在实施过程中出现了许多不和谐音，加上老百姓“看病难、看病贵”问题越来越突出，从2005年起，以纠风部门为主导，国家相关部门对原有的药品集中招标采购制度进行了调整。调整的主要目标是进一步强化对虚高药价的治理[1]。在这样的政策背景下，出现了以“挂网竞价限价”为主要特点的“四川模式”和“广东模式”[8,9]。

这次政策调整带来了一系列新变化。首先是药品集中招标采购的层次有所提高，各地逐渐把原来以地市为单位的药品集中招标采购变成以省为单位；二是招标采购的药品范围有所扩大；三是卫生部通过《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》，禁止单个医疗机构组织招标采购。这些规定试图削弱医疗机构的药品采购主体地位。经过这些年的探索和实践，形成了许多新模式，如宣威竞价模式，南京药房托管模式，宁波询价模式、打包模式，宁夏三统一模式，曲靖模式，闵行模式，嘉兴模式，海淀模式，芜湖模式，武汉模式，等等。这些五花八门的模式具有一个共同的特点，那就是招标采购权力开始上收。虽然法规上规定医疗机构仍然是药品采购的主体，但医院已经完全失去了选择中标企业的决定权。

权力上收以后，仍然延续原来以控制药品价格为主的思维模式。制度设计的目标，是寻求在新形势下解决药价虚高问题，解决药品购销中的商业贿赂问题。所以，权力上收以后的药品招标采购，无一例外地把重点放到药品中标价格的控制上。由于招标采购层次提高到省级，涵盖的医疗机构增加，再加上列入集中招标采购的药品范围扩大，省级药品集中招标采购越来越忽略药品采购数量问题，把注意力全部集中到药品价格控制上。

在药品招标采购制度建立的初期，医疗机构单独组织招标采购都将招标价格和采购数量挂钩，初期以地市为单位的招标采购也试图对招标采购数量进行规定（允许一定范围的浮动）。但是在省级药品集中招标采购阶段，由于覆盖的医疗机构和药品品种太多，招标药品的品种规格太过复杂，所以干脆彻底放弃采购数量问题。使政策制定者始料不及的是，忽略了药品采购数量以后的药品集中招标采购就不再是完整意义上的药品集中招标采购。省级药品集中招标采购已经蜕变成单纯的价格控制。这为省级药品集中招标采购被彻底架空埋下了伏笔。

现行的以省为单位的药品集中招标采购只是确定中标价格，医疗机构具体采购的品种和数量都不确定。这为医疗机构重新夺回药品购进控制权提供了新的机会。“中标”药品能否在医疗机构销售使用以及销量的大小完全取决于中标企业在各个医疗机构的促销活动，药品销售活动重心再次回到医院。产生这些问题的根源在于，省级药品集中招标采购的中标只是药品进入医疗机构的一个资格，中标药品能否按照中标价格在医疗机构销售出去，取决于医疗机构和医生对药品的使用；如果不能满足医疗机构和医生对药品回扣的欲望，中标药品照样不能在医疗机构销售出去。因此，为了给中标药品在医疗机构进行二次促销和药品回扣预留价格空间，制药企业普遍在省级药品招标采购中抬高报价，而且这已经成为制药企业整体一致的行为，使得省级药品集中招标采购在控制药价方面的作用大打折扣。

可以说，现时的省级药品集中招标采购已经被医疗机构和制药企业的合谋所架空，现时的省级药品集中招标采购所达成的“中标”已经不是真正意义上的中标。省级药品集中招标采购已经退化为一种效果有限的行政限价行为，其作为仅相当于国家发改委价格控制职能的搬家。医疗机构掌握着“中标”药品能否在医院里销售的实际决定权。因此，现时的药品集中招标采购无法形成药品的合理价格。由于合理的药品价格包括一定的药品质量状况，现时的药品集中招标采购没有将药品质量和价格结合起来，而是撇开质量单纯控制价格，使得通过省级药品集中招标采购在控制药品价格方面也失去了实际意义。

四、我国药品招标采购存在的制度缺陷

医院和医生的特殊地位，表现在医院和医生既是患者委托的受托人——为患者选择最适当的治疗药物，同时也是具有牟利动机的药品销售者，这两个相互矛盾的角色异化了医院和医生的行为，使得医院主导的药品采购不可避免地出现与制药企业合谋的问题。这已经为20世纪90年代各医院独自分散采购药品时期的实践所证明。

实施10年的药品集中招标采购，试图收回医疗机构的药品采购控制权，大方向是正确的，但由于制度设计上的缺陷，使得现时的药品集中招标采购不仅没有解决药品回扣和药价虚高问题，反而使药品回扣和药价虚高问题愈演愈烈。其根本原因在于，现时的药品集中招标采购只是试图动摇医疗机构的药品采购控制权，而没有真正打破医疗机构对药品采购的控制。10年来所实施的药品集中招标采购，越来越偏离了药品集中招标采购的方向，最终使得药品集中招标采购蜕化成一种单纯的行政价格控制方法。省级药品集中招标采购被完全架空。

由于医院和医生的特殊地位，医疗机构作为药品的购买方，完全没有降低药品价格的动机和动力，相反却具有追求提高药品购进价格的动机和动力。而制药企业作为药品的卖方，天生具有追求超高价格和超高利润的动力，再加上药品回扣的需要，在不存在买方制约的情况下，药品中标价格必然越来越离谱，天价药品不断出现。如果医疗机构作为药品采购的实际控制者，任何药品采购形式都不能建立合理的药品价格形成机制，这是造成10年药品集中招标采购制度失灵的根本原因。

五、商品价格形成的正常机制与药品集中招标采购制度改革的建议

（一）商品价格形成的正常机制

在现代经济学中，价格机制是最为基础的机制，其简要表述为：供求决定价格，价格反映供求,合理价格是买卖双方进行有效博弈和制约的结果。有效的价格形成机制，必须存在着众多经济上独立的生产经营者（卖方）和众多有支付能力、能自由购买的需求者（买方）以及较为完善的市场体系。在这三者的作用下，生产经营者（卖方）为了实现利润最大化，对商品追求可能的最高交易价格；消费需求者（买方）为了使手中的货币实现效用最大化，对商品追求可能的最低交易价格。双方在市场上反复进行博弈，最终达成一致，形成双方均愿意接受的价格。当价格太低时，购买者具有强烈的购买愿望，但生产经营者（卖方）不会出售他的商品，交易不会达成；当价格太高时，生产经营者（卖方）愿意售出他的商品，但购买者拒绝购买商品，交易也不会达成，双方的交易目的也不会实现。经过反复的博弈，最终会发现一个双方都能接受的价格，最终达成交易，双方的交易目的得以实现。买卖双方有效的博弈和制约是形成合理价格的基础机制。

由于信息不对称的普遍存在，卖家通常比买家拥有更多、更有效的信息，这种不平衡是难以避免的。在一般情况下，这种不平衡是买卖双方能够接受的，也不需要政府的特别干预。只有在信息极端不对称的特殊情况下，政府才需要实施有限的干预，如《消费者权益保护法》中对消费者的特别保护[10]。

（二）药品集中招标采购制度改革的政策建议

医疗机构的特殊角色决定了医疗机构对药品价格不敏感，甚至有追求高价的倾向。在这种情况下，医疗机构失去了对制药企业在药品价格方面的制约作用。20世纪90年代的实践提示我们：医院不是合格的药品购买方，由医院主导的药品采购，必然缺乏对制药企业的有效制约，必然产生医药合谋问题，药价虚高不可避免。所以，我们找到了药品集中招标采购制度，试图通过这一制度设计剥夺或限制医院的药品采购控制权。但是，10年药品集中招标采购对医疗机构采购控制权的剥夺不彻底，医院仍然掌握着药品采购销售的实际控制权，药品集中招标采购越来越偏离真正意义上的集中招标采购，抵消了国家药品集中招标采购的政策效果。

要解决这一问题，必须找到能够真正与制药企业形成制衡的药品购买者，而且这个药品购买者必须对药品价格敏感，能够对制药企业追求高定价形成有效的制约。政府不仅是大部分医疗费用的最终支付者（通过医保），而且政府还是公立医疗机构经营状况最终经济责任的承担者，由政府担当公立医院药品购买者，并完全控制公立医疗机构的药品采购，应当是顺理成章的。只有由政府担当公立医院药品购买者，才能够解决现时药品集中招标采购机制中缺乏购买方对制药企业追求高定价的制约问题。

政府成为公立医院的药品采购者，由政府部门跟制药企业通过招标方式或其他方式制约制药企业追求无限高价。建议按照《招标投标法》和《政府采购法》的规定，把公立医院的药品采购变成政府直接采购，然后免费配送到医疗机构使用，既不需要医疗机构选择中标药品，也不需要医疗机构支付药款，改由政府财政资金直接支付，公立医院实行完全的收支两条线。如果政府把药品集中招标采购合同做实，制药企业也就无需再到医疗机构进行二次促销和以药品回扣的方式收买医疗机构采购和使用其药品，这样制药企业才会在集中招标采购中实实在在地去投标，药品中标价格才会变实，彻底根除药价虚高现象。更重要的是，这样可以净化医疗机构用药环境，促进公立医院合理用药，这是降低患者医疗费用负担的根本。

可供借鉴的模式是我国已经在军队中实施多年的集中采购模式[11]。即根据上年度用药量估算各个医院的总需求，然后将各个医院的用药需求集中起来，与制药企业按照招标方式或其他方式，签订药品购买合同，再将药品按照每个医院的用药计划配送到各个医院。

[1] 本刊编辑部. 集中招标采购缘何成为药价虚高的“替罪羊”[J].中国招标 2007,(27):13-16

[2] 李宪法. 阳光工程为什么低于社会预期？对药品集中招标采购的回顾与建议[J]. 医院管理论坛，2004,(6):26-31

[3] 马劲.试析药品购销中给予、收受回扣的成因背景与对策[J].中国药房， 1996,7(5):226-227

[4] 王林仁. 药品购销使用中存在的问题与对策[J]. 中国药事，1996,10(5):301-303

[5] 高孝惠，高孝惠.关于药品购销中回扣问题的思考与对策[J].长春大学学报，1995,(4):42-44

[6] 夏俊生. 药品购销中的“回扣风”有治吗[J]. 瞭望，1997,(18):24-26

[7] 李宪法. 看病难、看病贵”与药品集中招标采购的关系[J].科学决策月刊，2008,(1):35-37

[8] 赵红梅. 挂网限价采购政策分析以及医药企业应对策略研究[J]. 辽宁医药，2008,(1):29-32

[9] 刘正午. 药品挂网阳光采购是一条没走过的路[J]. 中国药业，2007,16(14):3-4

[10] 刘彦平，白玉冬．卖方优势市场与买方优势市场之比较——市场格局的信息经济新解[J]. 探索争鸣，2003,(5):21-23

[11] 卢刚田，许建勇，王涛等. 关于散小单位联合实施药品招标采购的探讨[J].海军医学杂志，2007,28(1):54

Objective: Analyze defects of centralized bidding system of drug purchase for public hospitals and make proposals. Methods: by sorting out the development of centralized bidding system of drug purchase for public hospitals. Results and Conclusions: The design and practice of centralized bidding system of drug purchase tend to deprive public hospitals of the power over drug purchase. But the present system does not get to the core. Public hospitals still get control over drug purchase. And this makes the policy of centralized bidding system fail. In order to solve the problem we should change the present system to government procurement. Only in this way will the problem be solved.

Drugs; Bidding procurement; Government procurement; System defects

1 于培明，药事管理学博士，副教授，研究方向为国家药物政策与法；河南大学药学院，河南开封 475004

2 宋丽丽，岳淑梅，河南大学药学院 河南开封 475004