现代流通打开了公立医疗机构改革中几个“死结”——上海市闵行区重塑药品现代流通方式调查报告

陈文玲

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现代流通打开了公立医疗机构改革中几个“死结”
——上海市闵行区重塑药品现代流通方式调查报告

陈文玲*

上海市闵行区从2005年8 月份开始对医疗机构药品管理进行改革，特别是最近几年，突破了思想理念约束、利益约束、制度约束和管理约束，全力推进药品现代流通在医疗机构的应用，通过重塑药品现代流通方式，解决了公立医疗机构改革中的若干难题，取得了令人振奋的成效。闵行区的改革探索在起步阶段不需要政府投入，具有较强的针对性和可复制性，能够使新医改迅速见到成效。如果闵行的做法全面推广，全国每年至少可为患者节约300亿元以上的药品费用，为医药企业盘活上千亿元流动资金，为公立医疗机构增加300亿元以上的补偿资金，对于新医改起好步，开好局具有重要意义。2006年我曾到此地调研，撰写了《解决看病贵问题必须从医院改革入手》一文，此后连续几年跟踪调研，现将情况报告如下。

一、上海市闵行区重塑医疗机构药品流通方式，打开了公立医疗机构改革中的几个“死结”

上海市闵行区推进药品现代流通进程，其核心是运用现代流通基础理论和技术，改革医疗机构传统的药品流通方式。按照商流、物流、信息流和资金流在流通中相对分离的流通规律，重塑医疗机构药品现代流通方式，建立药品流通全过程的信息先导体系，将医药物流服务逐步外包，实行药品流通的供应链管理，包括医疗机构向中标药品供应商提供单一货源承诺,由供应商管理医疗机构药品库存并自动补货，供应链融资和第三方结算，建立智能化、自动化的供应链终端执行系统。目前，上海市闵行区已经实现了医院药品的“零库存”，通过建立药品现代流通体系在医院挖掘出“第三利润源”，实现了医疗机构、供应商、物流服务商、患者和医生的“共赢”和“多赢”，解决了一些长期困扰我们的难题，打开了公立医院改革的几个“死结”。

第一，突破了“医疗机构不可能实现医药分开”的理念，靠现代流通中商流、物流等流程再造，将医院药品流通中药品的所有权和管理权让渡给药品供应商和物流服务商，从而在经济上彻底实现了“医药分开”。

闵行区药品管理改革是从几年前“医疗机构药品收支两条线管理”开始的，当时尽管也减少了摩擦成本、管理成本、财务成本和腐败成本，但还没有真正实现医药分开。近两年，闵行区从再造药品采购供应体系入手，将医疗机构药品流通中药品的所有权和管理权让渡给药品供应商和物流服务商，使这个最大的难题迎刃而解。闵行区的做法是：

——再造商流流程。医疗机构通过对中标药品供应商提供单一货源承诺和物流外包,将原来属于医疗机构的库存药品所有权让渡给经过选择的供应商，实现了供应链管理成本向上游企业的转移,看起来药品仍在医疗机构药房流转，但药品的所有权已经属于供应商。药品供应商支付医疗机构中流转和使用药品的大部分交易费用，在医疗机构流转的药品实际上已经成为药品供应商的在途库存。

——再造物流流程。医疗机构建立与供应商对接的一体化供应链体系，实行供应商管理库存。医疗机构配合药品供应商利用条形码和自动识别技术，管理药品的入库和销售。根据医院HIS系统定时传导出的药品库存数据，药品供应商对医疗机构实行自动补货。医疗机构在保留药事服务责任的前提下，把内部医药物流的日常业务，也剥离出来交给药品供应商和药品物流服务商。

——再造资本流流程。目前，闵行区医疗机构在收支分离的基础上实行统一结算，医疗机构对账后向结算机构提交发票，由区财政局和卫生局共同授权的机构统一对药品供应商支付货款。他们下一步准备将结算业务外包给商业银行，实行供应链融资，进一步提高资本流通速度，缩短资本流通时间。

——再造信息流流程。着力点是建立信息和数据集成系统，以信息流引领药品流通全过程，实现信息流程与医院管理、药品供应商、物流服务商和医生医疗服务的数据生成源对接，并实现信息资源共享，保障了药品流通供应链的一体化运行，同时加强了医院的信息化管理水平。

通过以上四个方面的现代流通流程再造和重塑，医院还是那些医院，药房还是那些药房，药品还是那些药品，但是医药已经实现了彻底分离，医院的“零库存”也真正实现了。我到古美社区卫生服务中心和一些区属医疗机构调查时，库房的药师告诉我，只要用自己手中的电子扫描枪一扫，医疗机构电脑系统就会记录下这批药的所有信息，包括品种、数量、规格、生产厂家等，并显示为药房库存。患者取药时，药师根据医生开具的电子处方，用电子扫描枪扫描货架上的条形码，药品名称、数量、规格等信息即同时输入医疗机构和供应商的电脑系统；当医疗机构药品消耗到双方约定的存货量时，供应商就对医院进行主动补货。闵行区卫生局长许速说，今后一个时期，闵行区公立医疗机构推进药品现代流通进程，实施重点是进一步实行医疗机构服务外包，药品在医院流通的全过程都交由物流供应商和物流服务商来提供。物流外包企业负责提供供应链技术服务，指导公立医疗机构改造内部物流设施，优化库存结构，设定最大——最小库存量，使医疗机构和药品供应商同步实现库存最小化，进一步降低医药物流管理成本，提高流通效率。

第二，突破了“进行公立医疗机构改革必须增加国家财政投入”的理念，靠现代流通中物流流程再造产生的“第三利润源”，在国家不增加投入的前提下，真正实现了医疗机构和医生收入持续增加。

长期以来，我国公立医疗机构的医疗服务政策性亏损居高不下，主要补偿来源是药品收支结余和财政补助。近年来，全国公立医疗机构药品收入增长率持续偏高，但药品收支结余率却越来越低。从2003年到2008年，全国公立医疗机构的药品收入由1415亿元增加到3075亿元，相当于增加了1660亿元的药品费用支出；药品进销差价率由29.49%降低到18.81%，相当于减少了328亿元补偿资金。药品收入补偿作用逐年显著降低，对政府财政补助收入的依赖性明显增加。由于新医改要求在城市医院探索药品零差率销售，在基层医疗机构实行药品零差率销售，以至于很多人认为，国家不增加财政投入，公立医疗机构改革就无从说起。闵行区的药品管理改革实践告诉我们，完善公立医疗机构补偿机制，既要靠政府，也要靠市场。我国公立医疗机构的药品采购供应成本长期偏高。2008年，全国公立医疗机构的账面药品采购供应成本为351亿元，相当于药品收入的11.43%。同期全国公立医疗机构的药品进销差价率为18.81%，其中的58.64%不能用于补偿医疗服务的政策性亏损，而被内部的采购供应系统所消耗。闵行区的药品管理改革独辟蹊径，从医疗机构内部物流系统中挖掘补偿资金，使作为企业第三利润源泉的物流体系的再造，成为医疗机构补偿资金的重要来源。2008年，闵行区公立医疗机构的药品采购供应成本从改革前的8.18%降低到3.99%，仅相当于同期全国平均水平的34.91%。如果全国的公立医疗机构都达到闵行区2008年的水平，可节约药品采购供应成本支出229亿元，等于将同期用于弥补政策性亏损的药品收支节余增加了1倍。如果能够获得政策支持,扩大试点范围,医疗机构向上游转移的供应链成本还会进一步增加，得到的补偿资金达到采购支出的10%是完全可能的。在药品零差率销售的情况下，即使不增加财政投入，不上调医疗服务价格，不设置药事服务费，也能补偿取消药品加成使医疗机构减少的收入。

在座谈中，闵行区一些医疗机构负责人告诉我，这几年，闵行区的药品管理改革没有花国家一分钱，医疗机构销售药品占医院收入的比重降低了，但患者来闵行看病却比过去便宜了，占用供应商货款和拖延现象基本上解决了，但所有医疗机构无一家亏损。闵行区启动“药品管理改革”时，区财政为此设立了3000万元的风险准备金，以应对由于药品销售减少有可能出现公立医疗机构亏损扩大的问题。但直到现在这笔钱不仅分文未动，医疗机构的收入还明显增长，全区医务人员的年均工资福利支出也由2004年的8140元增加到2009年的12114元，增长了48.82%。

第三，突破了“只有药价降低才能解决看病贵问题”的理念，靠现代流通中信息流程再造和信息系统的建立，实现了药品流通全过程的可追溯和合理用药，在降低了患者费用的同时，提高了医疗服务水平。

2003年以来，国家为解决药价高、看病贵的问题，相继推出药品集中招标采购、政府降价和治理医药购销中商业贿赂等措施。这些措施虽然取得成效，但患者门急诊药品次均支付水平却由2003年的45.74元增加到2008年的60.70元，增长32.70%；每床日费用由2003年的138.61元增加到188.54元，增长36.02%。甚至出现政府越降价，患者次均支付费用越高的现象。

闵行区公立医疗机构在现代流通流程再造中，特别注重信息在流通中的引领作用和提高信息的共享性。在闵行区，每个医生都有一张绩效卡，记录了医生给患者提供的所有诊疗项目。医生给患者开出的每一张处方和每一盒药，都通过信息系统进入药品流通的全过程，药品供应商、物流服务商和医院管理者都能很方便地即时查询。目前闵行区做到了每一张处方，每一项检查，甚至连每一片药，都可以追溯。通过处方筛查和评价，及时发现、查处医生的不合理用药行为，从源头上解决了大处方和滥用药品的问题。区卫生管理部门建立了医院信息化管理系统，动态管理药品使用和病情检查情况，发现异常及时进行警示或查处。信息系统建立起来后，闵行区先后停止采购16种药品，部分医生异常使用药品、收受医药代表促销费用受到严厉查处，药物异常使用情况越来越少。

闵行区药品流通信息流程的再造，不仅解决了药品供应商自动补货和及时补货的信息传输，更重要的是建立了药品流通中药品的可追溯体系，建立了医生合理用药数据库和信息即时查询系统，在医药分开的前提下改变了医院、医生的利益格局，医生成为患者使用药品的代理人，逐年降低了患者的次均支付费用，提高了医疗服务水平。

2005年8月至2008年12月，闵行区医疗机构门急诊人次平均药品费用66.70元，与2004年相比减少了12.44元，降低了15.72%，分别相当于上海市的62.17%和全国的83.20%；出院者平均药品费用2103.57元，比2004年减少了181.31元，降低了7.94%。按患者次均支付费用下降的幅度计算，闵行区所属医疗机构为患者减少的药品费用支出约为3.51亿元。如果全国公立医疗机构药品费用普遍达到闵行区医疗机构的水平，患者每年减少的医药费用至少能达到300亿元以上。

第四，突破了“不可能解决医疗机构拖欠生产企业和供应商款项”的理念，靠现代流通中资金流通流程再造，缩短了对药品供应企业的回款时间，并从源头上遏制了医药购销中的商业贿赂。

公立医疗机构回款难，药品供应企业收款成本高，自20世纪90年代以来一直困扰着我国的医药行业。2004年，卫生部三令五申要求医疗机构必须对药品供应商货到后60天内回款。但医疗机构拖欠企业货款的情况并没有好转，多数省市医疗机构的回款时间长达5～6个月，在货款结算过程中还普遍存在商业贿赂。

闵行区公立医疗机构在2004年以前对供应商的回款时间一般为60天，拖欠企业货款的情况时有发生。2005年8月以后，全区公立医疗机构实行收支分离，统一结算货款，将平均回款时间缩短到目前的10～15天。如果全国公立医疗机构都达到闵行区的水平，可以为医药行业盘活流通资金上千亿元。上海医药股份公司上海总部总经理告诉我们：“上海一般医院给我们供货汇款时间平均周转天数是56天，而闵行只要7至10天。”按全国计算，回款时间每缩短1天，企业的资金占用就减少5.41亿元，流通成本约降低0.15%。座谈中，闵行区医疗机构的供应商激动地说：“如果全国所有医疗机构的货款都能按闵行区的回款周期回款，那我们节省下的资金成本就太可观了。”

由于可以随意拖欠企业货款，我国医疗机构的药品库存水平普遍偏高，浪费严重。据测算，2008年，闵行区医疗机构物流流程再造，药品库存周转率由2004年的18.04次/年提高到29.10次/年，分别比上海市（19.44次/年 ）和全国平均水平（12.19次/年）高9.57次/年和16.91次/年；库存周转期从2004年的20.23天/次缩短为12.50天/次，分别比上海市（18.78天/次 ）和全国平均水平（29.95天/次）少6.28天和17.45天。如果全国公立医疗机构的药品库存周转都达到闵行的水平,平均库存至少可以减少147亿元。

我国对药品领域的商业贿赂治理从1992年开始，已历时17年。尽管投入了大量行政资源，出台了一系列政策法规，但始终不能达到让社会满意的治理效果。闵行区医院通过药品现代流通体系再造，医疗机构与供应商的多次博弈和谈判关系变成了供应链体系中的共赢关系，变成了公开透明、可查询、可追溯的药品流通过程，从而从根本上防治了医药购销中的商业贿赂。

二、启示和建议

闵行区医疗机构从2005年开始探索药品流通和管理改革，在不变动现行公立医疗机构归属关系的情况下，用5年的时间推进现代流通进程，走出了一条成功的、有说服力的道路，取得了显著的成效。其启示和借鉴意义是重大的。

第一，必须树立推进医药卫生体制改革正确的指导思想。党中央、国务院高度重视医药卫生体制改革，决定拿出8500亿元投入医药卫生体制改革。全国老百姓也高度关注并寄希望于医药卫生体制改革。到底以什么指导思想、通过什么路径推进医药卫生体制改革，使之少花钱办大事，不花钱办大事，甚至省下钱办大事，这是我国医药卫生体制改革能否成功，体制机制和制度是否具有可持续性的关键所在。必须鼓励和支持像上海闵行区卫生部门这样的一批改革者，在医药卫生体制改革过程中勇于让渡自己的利益，从战略和全局利益出发，从医疗卫生事业的可持续发展出发，从维护患者、供应商、服务商以及医疗机构等多方面权益出发，把自己从各种复杂的利益关系中摆脱出来，成为主动切断利益关系的“外科医生”，成为改革的推动者和探索者。公立医疗机构如果把目标集中在向财政要钱、向推销药品要效益上，无论如何也走不出新的、可持续发展的道路来。建议认真总结上海闵行区5年来的做法，并对全国成功的各种做法进行调研和总结，向全国推广和宣传他们的改革精神、探索精神和不懈追求的精神。医药卫生体制改革能否取得成功，关键在于能否花钱买来可持续的体制机制，在于国家的投资能否有效、能否获得“乘数效应”。

第二，加快推进药品现代流通进程，建立药品现代流通体系，把挖掘“第三利润源”作为“共赢”关系的基础。上海闵行区推进药品现代流通还是初级阶段，如何建立全社会的药品现代流通体系还没有真正破题，但他们的探索起码有三点值得肯定：一是与供应商与物流服务商建立供应链管理体系的尝试，这是社会分工的科学化和集成化，是医疗机构药品管理的进步，是降低医院药品采购、销售、管理成本的有效路径。二是信息化流程再造对医疗机构药品现代流通是重要的技术支撑和先导力量，对公立医疗机构改革也是重要的技术支撑。闵行区建立了药品物流信息传输系统，患者电子病历、慢性病档案和数据库，连管理先进的日本、美国专家都啧啧称赞。三是与第三方物流服务和医疗机构其他方面的服务外包结合，引进类似美国的GPO(Group Purchasing Organization，集中采购组织)等专业化服务机构，可以为医疗机构提供更为专业的咨询、设计，对药品现代流通技术在医疗机构的应用具有现实意义，对在药品使用环节的流通再造是重要的保障。2009年，我曾对全国医疗机构药品流通情况进行调研，发现很多大医疗机构内部的物流系统设计都很欠缺，药品流通管理、尤其是库存管理还都是传统的，大量成本都消耗在药品流通管理环节。建议抓紧研究建立药品现代流通整体体系，研究医疗机构内药品流通方式，继续帮助闵行区提高完善现行的做法，成熟后向全国推广。

第三，加快推进信息化改造和信息系统再造，建立医生与患者的新型关系。近几年，闵行区医疗机构医生收入增加建立在患者支出减少的基础上，只有信息透明公开可查询可追溯，医生才能真正有压力，才能由于制度约束逐步使自己成为病人的代理者，代理患者选择药品、选择医疗服务。过去医疗机构和供应商的关系是博弈，因此非常紧张，和患者的关系更是博弈，医患矛盾也更为紧张。这种博弈就在于没有一种约束手段或技术，解决各方“信息不对称”和利益诉求不一致的问题。这种“不对称”下的隐性交易，利益驱动使医生改变了和患者的基本的正常代理关系。闵行区推进药品现代流通的过程，特别是建立信息化管理体系的过程，就是主动切断与自己的利益关系、建立与患者代理关系的过程。医疗机构探索医和药的分离，是一项触动深层次利益关系的改革，这就使医和患之间逐步成为新的利益共同体，即只有患者减少支出并提高健康水平，医生才能稳步实现多服务多收入、提供优质服务才能获得优质服务的增值收入。进行公立医疗机构改革，调整利益关系、探索各方面共赢和多赢关系是重中之重。

第四，高度重视闵行区通过推进药品现代流通实行医药分开为的经验和做法，在全国更大范围开展医药分开试点工作。闵行区的医药分开探索是成功的，但样本还比较小，范围也比较窄，不能涵盖所有公立医疗机构类型，也不能成为国家制定医药分开政策的所有参照。闵行区的经验告诉我们，开展医药分开试点工作，从制定方案到医疗机构采购供应流程再造、渠道调整、供应链系统部署，至少需要二三年时间。如果公立医疗机构按照闵行区用的时间，从头开始进行医药分开试点工作，就无法在国务院规定的三年时间内完成医药分开工作。建议在卫生部、国家发展改革委、财政部的直接指导下，由上海市政府牵头，在上海全市开展医药分开试点，并在1～2年时间内完成医药分开试点工作，然后向城市公立医院系统推广。通过扩大试点范围，进一步验证闵行区医药分开实现方式及其可行性。同时探索其他类型公立医疗机构医药分开的路径。以此为基础，制定国家层面上的医药分开政策，并初步建立我国公立医疗机构医药分开的行业标准，为全面落实医药分开的政策目标创造条件。

*陈文玲，国务院研究室 综合司，北京 100017