道路交通事故精神伤残评定相关问题

张钦廷，汤涛

（司法部司法鉴定科学技术研究所，上海市法医学重点实验室，上海200063）

近几年来，随着道路交通运输业的迅猛发展以及机动车辆的急剧增长，道路交通事故频繁发生，造成严重的人身伤害，引起严重的社会问题。据2001年统计，全国发生道路交通事故76万余起，死亡10.6万余人，伤残54.9万余人[1]。张玲莉等[2]调查发现，在3 547例交通事故伤残案例中，四肢和颅脑的损伤率、伤残率最高，四肢和颅脑的损伤率分别为24.3%、42.9%，伤残率分别为12.3%、23.0%。许多颅脑损伤患者伤后常出现明显的行为或认知缺陷，不少研究认为创伤性脑损伤患者精神障碍的患病率明显增高，10% ~20%的患者可发展为持续的精神症状。张金响等[3]运用DSM-Ⅳ轴Ⅰ障碍用临床定式检查-病人研究版（SCID-Ⅰ）工具，发现255例到达医疗终结的道路交通事故所致颅脑损伤患者中185例（72.5%）诊断患有各种亚型精神障碍，其中器质性遗忘、器质性神经症样综合症、器质性人格改变比例最多，分别为27.5%、22.0%、19.6%。在法医精神病学鉴定实践中，精神伤残的评定日益增多。但同时，关于精神伤残评定的争议也日益激烈。本文拟对道路交通事故中精神伤残评定的评定标准、影响因素、检查方法问题进行探讨，并提出解决精神伤残评定分歧的思路。

1 概念

不同国家，不同领域，精神伤残的外延和内涵存在较大差别。同时，不同领域精神伤残评定的标准不尽相同。国外文献中，涉及伤残定义有两个常用术语，即disability和impairment。一般认为，disability是一个法律概念，由法律、法规和相关政策确定。在评定过程中，鉴定人员理解对伤残的法律概念并将其转换为临床意义上的概念，Impairment应运而生[4]，但两个概念并不完全相同。美国医学会永久性伤残评定指南（American Medical Association Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）[5]对disability和impairment分别进行了定义。Impairment是指“有健康问题、障碍或疾病者的躯体结构或躯体功能的显著性偏离、丧失”。disability是指“存在健康问题、障碍或疾病者行动受限或参与受限”。根据美国社会安全法（Social Security Act），impairment是指“运用医学上认可的临床或实验室诊断技术能发现的解剖学、生理学或心理学异常导致的结果”。 disability是指“由于可能导致死亡、长期存在或至少持续12个月的医学上能发现的生理或心理损害而导致的参与实质性获益活动的无能力”。

国内则未见如此区分，伤残是指因外伤而引起的残疾，具体地讲，是指外伤原因引起的身体结构和功能不同程度的丧失而导致生理、心理上的缺陷，以及因此而不同程度地丧失生活自理、工作和社会生活的能力[6]。生活自理、工作能力丧失，是指在外伤所致的身体结构和功能丧失的基础上，个体在功能的行使和活动方面的无能，即个体在正常范围内或正常方式上进行活动的能力出现任何限制或欠缺。通常认为是组成日常生活的基本部分的丧失，如不能生活自理（洗脸、进食、步行等）。社会活动能力丧失，是指由前述二者引起的个体遭受的不利条件，同时反映个体与环境的相互影响和对环境的不适应，即依其年龄、性别、社会、文化因素等，正常的交往出现限制或阻止发挥作用，其特征是本人对自己所期待的个体行为和状态产生不协调。

《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）指出伤残（Impairment）是指“因道路交通事故损伤所致的人体残疾，包括精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力的不同程度的丧失”。精神伤残则是指个体遭受外来物理、化学、生物或心理等因素作用后，大脑功能出现紊乱，出现不可逆的认知、情感、意志和行为等方面的精神紊乱和缺损，终身影响个体生活和社会功能[7]。实践中，常与精神损伤、精神残疾等产生混淆。

2 评定标准

在美国医学会不断更新的永久性伤残评定指南中包含了较为详尽的精神伤残的评定方法[8]；同时，2008年3月美国精神病和法律协会（American Association of Psychiatry and Law）发布了精神残疾评定指南 （AAPL Practice Guideline for the Forensic Evaluation of Psychiatric Disability），有效地规范了精神伤残的评定。而在中国，仅在《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）、《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2006）等规范中有简单规定，尚无精神伤残评定的专门性标准和规范。

2002年12月1日正式实施的国家强制性标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）是道路交通事故伤残评定的依据，也是司法精神病学精神伤残鉴定实践中运用最多的标准。但该标准中关于精神伤残评定的条款文字简短，与躯体伤残混列，分为十个级别，内容粗放，可操作性差[9]。从精神障碍角度，首先将精神伤残限定为颅脑、脊髓及周围神经损伤所致智力缺损或精神障碍，即限定于器质性精神障碍，排除所谓的“功能性障碍”，从疾病严重程度角度，又分为极度、重度、中度、轻度等四个不同程度，智力缺损如此分级尚可理解，但“精神障碍”如此分度却与临床精神病学脱节。从功能障碍角度，十个伤残等级又涉及日常生活、日常生活能力、与日常生活有关的活动能力、日常活动能力等数个没有明确界定的概念，其中又分为严重受限、明显受限、部分受限等不同程度，缺乏分级细则。

精神伤残的情况难以硬套标准中伤残等级划分依据中的各种程度条款的文字规定，如脑外伤所致精神病性障碍的伤者，虽然能自己进食、穿衣、翻身等，但却往往不能过正常人的生活，不能根据环境变化调整自己的日常生活。对此，不同鉴定机构采取不同的解决办法，有的根据精神科临床中“重性精神障碍”与“轻型精神障碍”的概念区分，有的鉴定机构直接套用级别。由于道路交通事故精神伤残的评定缺乏统一、客观科学的评定标准，使精神伤残的等级评定随意性、主观性较大，不同鉴定机构、不同鉴定人评定的等级可能相差甚远。叶秀红等[10]分析38例精神伤残复核鉴定案例资料，发现初次鉴定和复核鉴定的伤残等级之间跨度二个级差，甚至三四个级差，评定差异具有统计学意义。对此，张登科等[11]认为先分度再套级的办法能有效减少同行分歧，减少重复鉴定。

3 影响因素

3.1 颅脑损伤与脑外伤所致精神障碍

精神障碍的发生率与颅脑损伤程度之间是否存在平行关系，目前学界意见尚不一致，有的研究结果显示二者呈正相关，有的结果相反。

Levin在闭合性头部损伤患者伤后6个月进行综合分析发现，严重损伤组比轻度损伤组的患者表现出更明显的概念混乱、不准确的自我洞察力、主动性下降及计划性差。Max研究发现，严重颅脑损伤者人格改变的发生率为59%，而轻-中度者为5%。Cattelani等研究发现，颅脑损伤的严重程度与患者的认知功能损害之间有显著性。有研究者对中到重度的颅脑损伤患者在伤后6、12、24月分别进行神经心理测验，结果表明认知的损害与损伤的严重程度显著相关。张钦廷等[12]研究表明，智能损伤的严重程度及精神病性障碍与精神伤残等级呈负相关。张金响等发现，颅脑损伤程度与精神障碍的发生呈明显正相关，损伤程度越重，精神障碍的发生率越高。金雪光等[13]研究发现，脑损伤的程度、性质、范围与智力损害之间有明显的相关性，智力损害组的脑干损伤、颅内血肿及大于或等于2个脑叶损伤的比例高于无智力损害组。

一般认为，脑外伤所致精神障碍的发生、表现形式、严重程度与脑损伤的程度、部位、急性期的病理改变和修复期的后遗病理改变有关。脑外伤越严重、损伤的部位越广泛越容易引起精神障碍。但在有些情况下创伤的严重程度和精神障碍的严重程度不成正比，轻度颅脑损伤者出现严重结果的情况并不少见。

关于轻度脑损伤患者是否存在脑器质性损害曾经有很大的争议，但越来越多的研究支持轻度脑损伤可引起脑器质性损害。实验室研究发现轻型脑损伤的动物在光镜下显示轻微脑水肿，电镜下有广泛而显著的神经元线粒体肿胀和移位以及轴突的细胞骨架排列紊乱。对人类轻度脑损伤患者的神经病理学研究较少，但也有人发现其有神经病理改变的特征，甚至在没有意识丧失的情况下也能见到。目前倾向认为轻度脑损伤是一种弥漫性的脑损伤。陈敏等[14]研究发现，尽管脑影像学和脑电生理检查只显示部分轻度脑损伤有可见的脑结构和脑电异常，但神经心理检查结果发现的神经认知功能障碍却是广泛而持久的。

广泛性脑损伤引起精神功能的全面障碍，如急性期谵妄或昏迷，慢性期的痴呆等。颞叶损伤容易引起认知功能障碍，其次是前额叶及额叶眶部。前额叶、颞叶损伤常引起人格改变，顶叶损伤容易引起认知功能障碍；脑基底节损伤容易引起记忆损害。脑外伤后遗病理改变，如瘢痕、粘连、囊肿、脑积水等也常引起神经精神症状。张金响等运用单因素分析发现，左额叶和左颞叶损伤与颅脑损伤所致精神障碍的发生率明显相关，但logistic回归分析未能证实。此外，外伤后社会心理因素及受伤前的人格特征，对其临床表现、病程和预后也有一定影响。

3.2 功能障碍与精神伤残

当代神经精神科学研究不仅重视结构，更重视功能和整体。Fabiano等认为患者功能评估的重要性已经成为首要的关注要点，Casey认为对脑损伤患者社会功能评定可能比评定症状的严重性更适用、恰当。Temkin等认为功能状态检查能较全面的反映颅脑损伤后的功能障碍。《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）明确指出伤残“包括精神的、生理功能的和解剖结构的异常及其导致的生活、工作和社会活动能力的不同程度的丧失”。陶华等[15]采用社会功能缺陷筛查量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS）、大体评定量表（Global Assessment Scale，GAS）和功能大体评定量表 （Global Assessment Function，GAF）评估颅脑损伤患者的社会功能，结果显示，社会功能缺陷在有和无脑器质性损伤客观证据的两组的发生率差异无统计学意义。张登科等采用简单划分评定的方法，认为工作能力、家庭职能、社交功能、生活自理、智商差异在不同伤残等级组间有统计学意义，鉴定时被鉴定人的家庭职能、社交功能和生活自理是决定伤残等级的主要因素。在精神伤残的相关研究中，迄今未见被鉴定人生活、工作和社会活动能力丧失程度的系统评价研究，成为道路交通事故中精神伤残评定研究的一大不足之处。

3.3 评定时机与精神伤残

评定时机应以事故直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结为准，颅脑损伤的恢复是个缓慢的过程，脑外伤所致严重的精神障碍的逐步恢复并稳定可能需要2~3年，甚至更长的时间。汤涛等[16]分析不同时段脑外伤患者SDSS、ADL得分的差异，解决脑外伤所致精神障碍者精神伤残评定时机问题，认为脑外伤所致精神障碍评残时机应在医疗终结以后，轻度范围伤残（7～10级）最佳评残时机为脑外伤后6个月，中度、重度伤残（1～6级）评残时机以脑外伤后9个月为宜。

3.4 赔偿心理与精神伤残

赔偿因素是否对颅脑损伤患者的神经心理测验成绩有影响，存在着不同观点。Evans认为少数轻度脑损伤患者诈病、伪装或有赔偿性神经症，大部分患者为真正的主诉。也有人认为患者的心理测验成绩与保险金额的数量有关系。高北陵等[17]发现由于“赔偿”或“获益”心理，伪装精神伤残的人数比例高达74.5%。

4 检查方法

张金响等发现，BEAM异常程度越重，精神障碍的发生率越高，认为BEAM对颅脑损伤的敏感性较高，对确立器质性因素的存在提供了强有力的证据。也有人探索事件相关电位在精神伤残评定中作用。

陈敏等采用涉及智力、记忆、注意、言语运动和执行功能等的12项神经心理测验研究发现，轻度脑损伤患者的脑CT/MRI检查有阳性发现者占64.1%，脑电地形图（BEAM）检查异常率为34.8%。尽管脑影像学和脑电生理检查制显示部分轻度脑损伤有可见的脑结构和脑电异常，但神经心理检查结果发现的神经认知功能障碍却是广泛而持久的，提出当脑影像学和脑电生理检查结果均为阴性时，神经认知功能障碍应考虑作为脑损伤的重要依据之一。认为Stroops字色干扰测验对测查执行功能中的心理控制和反应的可塑性较敏感，常用于额叶损害患者。

聚焦于精神伤残评定中诈病识别，高北陵等创制二项数字必选实验、简易精神症状自陈量表等方法，并在鉴定实践中加以运用。

5 展望

由于已有研究结果不尽一致，且部分必须研究尚未进行，当前中国尚无精神伤残评定的专门性标准和规范，严重限制了道路交通事故中精神伤残的标准化评定，容易在鉴定实践中造成分歧。唯有开展专项研究，通过分析颅脑损伤部位、性质、严重程度以及治疗方法、目前功能障碍等对脑外伤所致精神障碍者精神伤残的影响效应，规范脑外伤所致精神障碍者的临床、实验室和心理学检查方法，方能为制定道路交通事故中脑外伤所致精神障碍者精神伤残评定标准和规范奠定坚实的理论基础，最终实现精神伤残评定的规范化和标准化。

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