保障医疗质量与患者安全的经验分享

■ Mark R.Chassin

1 质量和安全问题都是全球性的

医疗服务存在的质量问题和安全问题都是全球化的。联合委员会（JC）在美国以及国际上采取了新的措施帮助医疗机构解决其面临的挑战，解决他们的医疗质量和安全问题。

在15至20年前，虽然有充分的证据表明存在着严重的医疗质量和安全问题，但是并没有引起充分的重视。现在的情况完全不同了，尤其是在过去10年中，全世界都在进行着重大的努力，所有的医疗体系都在努力地提升其安全和质量水平，尽管各国付出了巨大的努力，也产生了一些重要的影响，但仍然还存在严重的质量和安全问题，仍然存在严重并发症的情况，在有的时候没有提供非常有效的医疗和护理。还有一个非常严重的问题就是过度医疗，过度地在门诊使用一些医疗处理方式。举个例子，在美国大约20％的抗生素处方都是在医院以外的地方用的。同时，也存在过度使用影像诊断的问题，而且非常严重。

很多复杂的医疗质量问题事实上是非常严重的，各利益相关群体都在要求不断地提升质量，使之做到最好，尤其是在美国卫生系统内，不断地讨论如何提升和解决医疗质量和安全的问题。

在任何一个卫生系统中都尚未实现所有质量领域达到持续性优秀的品质，这是大家耳熟能详的全球性质量和安全问题，可以说在国际联合委员会（JCI）工作的每个国家里都发现了这些问题，而且他们的医疗卫生体系并没有得到有效的解决。持续性的优秀品质是我们的患者所欢迎和希望的，也是医疗机构和专业人士预期在未来希望实现的目标。JCI和联合委员会被指定为世界卫生组织患者安全解决方案的唯一合作中心，第一次指定是在2005年，4年之后的2009年我们又一次被指定为唯一合作中心，为期4年。而第一个与世界卫生组织合作的产品就是通过全球性的努力，为所有的医疗体系找到目前仍然存在安全和质量隐患，以便提升质量和安全。

2 JCI的患者安全解决方案

JCI是一个全球的网络，我们有一个国际性的顾问委员会，对于所有可能的安全和质量的问题进行评估。然后把每个问题识别出来，并且分析这些问题是什么，分析其对于安全和质量产生的影响有哪些证据，并且列出行动建议和所需资源，这些患者安全的解决方案是可以在JCI的网站上得到的。2007年5月出版的《患者安全解决方案序言》，它已经翻译成了中文，是由世界卫生组织进行翻译的。

除了使大家重视所有我们提供的JCI网站上能够得到的文件之外，还要强调，所有这些问题存在的领域都是具有全球性质的，它代表着非常严重的质量挑战。这种挑战在美国是以各种各样的形式反映出来的，我们制订了“国家患者安全目标”希望能够实现。所有的国家的医疗体系都有自己的独特性，它有自身的特点，但是我们要承认这些高度的安全和质量挑战的问题是全世界的医疗提供者所面临的共同的问题。所以我们希望大家携手合作，共同探寻一个长期的、真正有用的解决方案。

2.1 关于质量和安全问题的举例

一些证据证明一些项目和一些问题越来越引人注目，给大家举一些例子，这些例子是美国新闻报道的，从2008年开始有一个醒目的标题，就是有一个住院的女性患者，她的一个肾里面长了肿瘤，但是由于医生的判断错误，将健康的肾取了出来，而长了肿瘤的肾并没有割掉。另外一件事是，病人是右侧的髋骨断了，但是他们做手术的是左侧的髋骨。还有一个错误是脑外科动手术的时候弄错了部位。还有一家医院在关节这方面做手术的时候做错了一只脚。都柏林报道，某个医疗机构为患者摘错了一个肾，跟美国的情况是一样的。这些都是全球性的一些问题，外科手术的程序是相似的。全世界的卫生系统都面临着同样一些灾难性的错误，但是这些错误完全是可以防范的。

2.2 我们如何才能做得更好

如何才能实现可持久的改进，保证我们的质量安全，我们应该将这些改进记录下来，向所有的利益相关者保证我们这些记录，给他们提供很好的记录在案的成绩。如果只是改进一点点是完全不够的，大概有两大主要因素与这项改进的实施相关，一是能力，在医疗服务过程中需要一定的能力执行稳健的流程改进。另外，还要建立一套所需要的安全文化。需要一种稳健的改进，我们的确有一些案例，使用一套系统的方法解决这方面的问题，的确能够带来高效的、持久的、卓越的结果。这些工具产生在全世界很多的行业中，比如说丰田的管理。有些行业是15年、20年前采用全面质量管理的。在我们这个行业使用的过程中带来的结果是非常复杂的，在美国我们有几个地方已经开始实现这样的做法了，但是并不是很多。我们一些经验证明这些方法应用到我们最严重的安全质量问题中同样有效。这些流程原来是适用于商务行业和工业行业的，的确是可实施的一些解决方案。在过去25年中，我在这个领域感觉到这些方法的确能够改进我们临床的一些结果。如果实施得好，无论是药师还是医师的确能够给他们带来一些改进。因为这是给他们提供了一种科学方法，这种科学方法应该得到医师的尊重。

2.3 可供借鉴的其他领域的风险管理方法

如果我们问这样的问题，是不是会预计有一个更健康的、更加安全的高质量的系统？特别是在认证过程中我们该如何提供医疗服务？在我们看来没有一个医疗系统能够实现持久的优越性或者是卓越性，所以我们应该看看其他的机构怎么做的，他们是如何管理他们的风险的。那些高可靠性的组织，他们对于高度危险管理得非常好，他们将这个风险大大降低，甚至降低到上千、上万倍。

2.3.1 “高可靠性”的理念。一些高可靠性组织如汽车业、飞机业或者是核电站、发电站等风险管理做得非常好，他们有两个共性，一是有统一的工具和原则来管理风险，另外还有一系列的执行工具，这些工具已经得到了长时间的验证，可以实现持久的安全和降低风险。他们也有一些特定的安全文化，这种文化已经在这些机构流行很久了。韦克是一个学者，他倡导了“高可靠性”的理念，他是这样描述安全的：安全是一种动态的非事件。因为高可靠性的组织当中不会发生什么坏的事情，如果用很好的尺度来衡量是很难衡量的。能够衡量的是一些可能会发生事件，但是没有发生的事件这对于衡量的尺度来说是非常难的一个挑战。另外一个是动态，在这些机构中，在一个表面非常平静的机构中了解内部动态发生的一切，找到它的隐患。这些机构通过一系列的规则或者是流程非常奏效地重复使用，实现了他们的高可靠性。高可靠性组织中的任何一个人一直在关心他们的环境和流程，来寻找任何细小的线索。这个线索是异常的线索，这种线索可能会导致一些失败或者是错误，在其他的情况下有一些偏差。在这种情况下高可靠性的组织就可以未雨绸缪。有这么一种高可靠性用于医疗行业将是一个漫长的过程。我想这种强劲的流程工具稳健的改进可以使我们实现高可靠性。

2.3.2 稳健的流程改善。这在国际范围内是分几个步骤的，我们认为他们能够改善我们所处理的这些机构，改进他们的质量和安全，下面是一些工具。这里面包括了“六西格玛”的工具合，包括定义、测量、分析、改进、管理。这几个步骤他们至关重要的解决了临床安全的质量问题。最后的一个步骤嵌入干预。在日常工作中，经常碰到这样的情况，我们会派一个很好的团队检查这方面的工作，这个问题可能有时候转移到其他的部门了，我们回顾一下这个流程所从事的工作，比如说6个月或者是一年前突然发现这个流程又回去了，就是启动流程之前的样子。所以在日常工作中我们给他们提出更高的要求，就是他们应该做得更多保证临床的安全和质量。一个持续成功的处方，就是一个稳健流程的改进工具，帮助团队找到一个办法，将其解决方法嵌入到日常工作中，这样才能在长远的情况下有一个积极的产出。

还有其他一些解决办法，属于中间的步骤。这是非常重要的。一旦我们确认了问题是什么，比如说洗手，手部卫生没有百分之百合规，我们将这个问题放大。接下来我们调查为什么洗手这个流程没有奏效？给大家具体举几个例子，为什么这么重要的手部卫生得不到解决？比如说我曾经在一家医院做过研究，这是这个团队关注的课题，他们向常规实验室报告的时候没有检测的数据，所以我们将所有利益相关者召集到一个会议上查找一下这个问题到底多么严重，比如说抽血的测试结果出来，如果超过3个小时就是很大的问题，应该缩短这个时间。在这方面缺乏数据，它怎么发生的，这个团队搜集了一些信息，比如说他们每天早上4点观察整个的流程，比如说抽血、测血等等，31％日常操作超过了3个小时。这个测量的结果最后追究原因就是大家相互指责，医生怪护士，护士怪护工等等，相互推卸。什么原因导致了这个时间的延误？尤其是在这个时间段为什么会耽误？但由于相互推诿找不出原因来。这个团队用了一个稳健的改进方法，通过量化的办法衡量这个流程，他们感觉到非常吃惊。那些采血的人自己有自己的一套做法，比如说大批量、小批量，和批处理的做法有关，这种做法是护工自己想出来的。采血工作早上6点就开始了，而在6点钟的时候就有很多积压了，总有一个时间的耽搁。有些患者是不是采血也存在困难？在这方面又缺乏沟通。比如说第一批采血的护工的技能可能不够导致了耽误时间。调查的结果有三大原因，后来通过干预解决了这个问题，大大改善了这种耽误的情况。这个研究的经验教训在于你对于试图解决的问题必须了解它真正的原因。有时解决方案在一个地方很奏效，但是在另外一个地方不见得奏效，如果这个解决方案是针对原因而设计的，那么可以在其他地方也能奏效，不然的话就是我们对它的根本原因可能没找清楚，所以这个方案是不能普遍生效的。这一点是非常难的，可能也是我们改进工作中最重要的。事实上对于很多医疗机构这是一个问题，但是对于高可靠性组织却不是一个问题。就是因为我们不会像高可靠性组织那样经常地使用一些原则。高可靠性组织具有较高的自动化水平，而且在金融和航空机构中他们也做了很多类似的工作，我们医疗机构也可以这样做，因为我们的服务也是有人提供的，所以我们的挑战就是要改变人们的行为，同时保证这个行为上的改变能够长期持续下去，这就是为什么我们这些持续性的流程改进工具是非常重要的。

2.4 医疗卫生领域对其他领域改进工具的应用

我们也在内部使用这些工具改进我们的流程。从2008年早些时候我们已经开始了第二轮的培训，我们的目标就是能够把这些工具以及它所代表的理念在整个JCI联合委员会中彻底地灌输下去，无论是在美国还是从国际的角度要求其他的组织使用这些工具。我们认为这些工具是非常有效的，如果其他机构想用这些工具，当然这是他们自愿的。我们在美国质量协会所做的手册中体现了，它主要是代表那些高素质的从业人员，这里面主要是讲到了我们联合委员会内部使用的工具和方法，对于这些方法不要总是说，要自己身体力行地去做，也就是说行动的力量总是比语言强大的。

这些工具不仅仅能够帮助我们做流程改进，使我们的流程简单化，使他们更多地降低错误，同时在这个过程中使用这些工具把重点放在我们内部最重要的问题改进上。因为我们是一个认证评审机构，主要是根据标准检查其他的医疗机构，有人会问“关注客户”是什么意思？首先，最重要的就是我们的任务是帮助医疗机构改进服务的，目标是改进他们为患者提供的服务，这并不意味着我们的调查很容易就做得到。我们的利益相关者不希望简简单单地做个调查就行了，他们希望有一个平衡的、彻底的、完全的评估。而且这些改进的信息能够以一种非常积极的、适合于学习的环境促进改进。

我们避免惩罚性的方法，并不是说对这些医疗机构进行监管或者是监控，这并不是我们的愿景，我们必须要从客户那里学习，学习到的这些东西要帮助我们改进非常严格的流程，同时把资源放在最重要的问题上，这样的话我们的客户也能从流程中获益，而且在解决重大安全和质量问题的过程中也用同样的工具，事实上这些工具也是全球性的。我们和这些主治医师和医院的管理层和护士长进行合作，明确哪些变化是有效的，哪些组织利用了这些工具能够明确一些重点非常突出的质量和安全管理领域，同时明确地找出导致这些失误出现的最根本的原因是什么，同时他们也要对这些原因进行绑定性的干预。所有这些导致某些具体问题最根本的原因，我们能够帮助这些机构在这个过程中找到问题，解决问题，同时把自己的经验和知识进行推广。

3 联合委员会的“医疗改造中心”及其项目

这个中心直接负责我们客户的声音，要求我们提供这些问题的解决方案。首先一个项目就是手部卫生的问题，事实上这个项目是在2008年年末开始的，我们也公开了一开始的研究结果。第二个项目是关于沟通的问题，这个项目是在几周前开始的。

事实上我们的挑战就是手部的卫生，手部卫生是一个非常强有力的降低干扰带来的死亡率的工具。以某个医院的月死亡率为例，手部卫生项目一开始之后月死亡率就大量地减少。不幸的是这些数据已经有160年的历史了，来自于1840年代。是奥地利的一个母婴医院的数据，证明手部卫生对降低产妇的发烧症状的影响。160年后，尽管我们的组织机构日益复杂和精密，但是我们手部卫生还没有做到完美。这些医院所做的工作就是他们明确在手部卫生失误中最重要的原因，比如说数据是错的，他们一开始觉得自己做得不错，后来经过评审之后发现他们自己做得并不是很好，因为有的时候医护人员进病区的时候可能手上带了东西，比如说带了烟灰缸等等，因为这些东西没有地方放，所以在进病房之前就没有办法洗手。这些是每个医院基本上认为导致自己手部卫生不好的地方。因为每个医院的原因都是不一样的，所以他们所需要的解决方案也是不一样的，这也明确了首先要搞清楚什么原因，这是非常重要的。这个中心也总结了一下这些医院所采取的干预政策以及现在对于结果的跟踪情况。

联合委员会现在已经决定对此要做重大的工作，医护人员必须要有非常强烈的意识，同时我们也在为医院开发一些工具，让医院对自己的情况和问题进行评估，同时我们也建立知识数据库。我们在美国创建了第一个全国国家医疗机构质量检测的组织。这是在2000年前后做的。当时还并不确定应该采取什么样的措施改进，没有一个公开的报道机制，也没有经验，同时医疗机构对此也非常抵制，不想给这个组织提供信息和数据，而且他们更不愿意让公众进行报道。在这个过程中我们所看到的是一个急剧的变化，联合委员会创造了以证据为基础的措施，同时对过去的文献进行全面的评估，搜集了所有相关的数据进行基础设施的建设，保证数据的可靠性，同时我们要求他们向我们报告信息，我们开始公开地发布这些信息，这样的话公众能够获取这些信息。短短9年后这个环境发生了巨大的变化，在这个过程中医院取得了巨大的成就，同时也达到了一些高可靠性组织所达到的绩效。

4 建立安全文化

还有一个是以安全为基础的文化，我们要不断改进和优化流程以保证在较长的时期明确什么是一个安全的文化，什么是有效的。

安全文化的支柱是信任、改进和报告。在医疗机构中的信任是从医护人员彼此的信任开始的，就是你要不断持续保证质量和安全，同时一旦出现问题他们绝对有动力去报告，并且愿意去报告。同时我们医护人员必须要信任医院的管理人员。他们在获得这个信息之后对他们的报告会采取相关的措施进行处理，并且进行改进。如果他们看到这种改进，也会进一步加强对他们的信任，这样医院的领导就有更多的机会进行这种改进，建立良性的循环，进一步加强安全文化。

安全文化并不是一个无过失的文化，其倡导明确哪些错误是人会犯的。是人都会犯错误，所以不应该惩罚，以便建立一种信任的文化。在美国很多不同的医院里面往往有好几个标准判断一个医师的行为到底是否可以接受，还是需要进行惩罚。我们往往会统一评估单一的错误，而且制定统一的评估准则。

2008年联合委员会帮助医疗机构对于几千起不良的事件作出对策。有些行为将会打破医院的安全文化。行为之一是对病人的态度非常恶劣，这对于我们的安全文化是一种非常糟糕的威胁。但是除此之外还有很多其他的行为，它会渐渐地蚕食掉我们的安全文化。在网站上几年之前进行的一个调查，让药剂师和护士来填写问卷，让他们反映医师做的哪些行为令他们感到受到了威胁或者是压迫，产生了一些不太安全的情况。大概67％的护士和药剂师说他们有的时候在过去几年中，甚至在过去一年中经历十次或者是几次这样的行为，就是忽略你的问题，拒绝接电话，讲话的时候好象是非常的自以为是，不是说你这个问题真愚蠢，就是作出错误的医药处方，这样一些行为事实上是一种威胁性的或者是压迫性的，他们自己觉得自己的做法很正确，使得别人无法提出正确的意见。

除此之外我们也可以发现医师以外的医务人员也有这种胁迫性行为，使得病人难以承受。因此我们应该整体上建立一种避免此类行为发生的文化，而不仅仅是责备具体的医师和具体采取此行为的人，我们不希望他们这些做法破坏我们整个组织中三个安全文化的必要支柱，那就是：信任、改进和报告，这样才能实现我们的目标，也就是高可靠性。

总之，全球的挑战就是如何将医疗行业转变成一个高度可靠性的产业，我们需要将安全的程序进行细分，并且建立一个全世界最具有可靠性的组织，那就是医疗机构。我相信这样一个努力的进程需要我们所有人付出贡献，以便提供稳健的过程改进工具，建立良好的安全文化。

Mark R.Chassin：医学博士，美国联合委员会（JC）总裁。