国际联合委员会质量路线图：促进以患者为中心的医疗

■ Karen H. Timmons

国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission International, JCI)是一个知名的国际认证机构，它在医疗安全和质量方面有很大的影响力，它提出了质量路线图：促进以患者为中心的医疗，基本要求主要明确了五大领域的质量与安全，医疗机构据此可以持续地循序渐进地提高医疗质量和患者安全。

1 五大关键领域的质量与安全

1.1 领导层的程序和责任

要改善医疗质量和安全，最核心的一个因素取决于医疗机构最高管理层的管理能力和领导能力。

1.1.1 对有关人类研究课题的监管。以人为实验对象的生物医学研究必须加强监管，因为无论从用药，还是药物的试验，任何项目的研究，对于受研人体都会有一定的影响和风险。所以在这个过程中研究人员一定要遵从最高的职业道德标准。

1.1.2 高危患者治疗的规章制度和程序。对于高危患者进行治疗和特殊护理，比如处于昏迷状态或者免疫系统出现问题的患者，必须要有相关的程序和流程指导医护人员，保证患者的安全。

1.1.3 对患者和家属权利的重视。患者及其家属对于医疗组织的质量安全是非常重要的，世界卫生组织认识到如果能让患者在医疗卫生中实施自己的权利，并且参与其中，同时获取信息，医护人员并且以患者能够理解的语言进行沟通，那么整个医疗体系就会有更好的改进。

1.1.4 遵纪守法。患者及其家属一般认为医疗机构会按照各种法律法规要求做好医院感染控制、水的清洁等事情，但是很多医疗机构并非如此，以至于医院员工和患者就会面临风险。所以医院内部必须要有一个明确的组织结构并且有责任分配保证，由相应的高层领导对此负责。

1.1.5 质量管理和风险管理的有机结合。随着医院的发展，医院内部需要管理的内容和项目会越来越多。医院的整个数据库是需要和其他一些项目分开管理的，这有时就会影响到临床治疗信息、风险管理和其他类似的项目质量管理，所以就要对各种因素进行综合协调，保证各种医疗资源得到最有效的利用，同时要对整个质量以及患者安全进行高屋建瓴的管理。

1.1.6 合同监管。有些国家医疗机构的清洗服务、餐饮、膳食、设备的维护等服务，可能会由第三方提供。这些都可能会影响医疗机构的安全和质量，所以医院必须要有明确的流程保证所有的合同和协议能够进行评审，同时把质量要求放到合同中。

1.1.7 合作管理。合作管理对于改进患者安全和医疗质量是很关键的。医院要对所作的改进和进步一直持续下去，无论是用药还是其他方面都要深入地渗透到各个组织下层的机构中，所以医院要把整个组织的目标彻底地实施，同时保证各个单元之间能够进行有效的合作。

1.1.8 质量和安全方面的领导力。领导力对于一个以质量和安全为重点的组织来说是很重要的，领导层要承担起质量和安全的责任。在组织结构中，高层领导必须要保证以安全为中心的医院文化，同时也要保证整个组织的信仰和价值观能够支持医院员工不断地改进医疗质量和患者安全，加强其领导力。

1.1.9 领导职责和责任明确。领导层要明确任何以质量为主的组织能够对上级领导负什么责任，要有一个明确的概念，每天的日常运营应该如何管理和监督。如果没有明确的领导层的责任，就没有办法保证医疗质量和患者安全，质量和安全也不会被医疗机构视为工作重点。

1.2 合格的队伍及能力

审核医师和护士的从业资格，评审他们是否称职。可以据此开发出一种路线图，以便提高医院员工的能力和技能。

1.3 员工工作环境和患者就医环境的安全

在医疗领域中，要解决控制传染的问题，包括洗手和排除一些障碍，比如说一些封闭的医疗废物的处置和一些紧急的应急计划等，各个医疗机构在医疗领域中都应该建立起自己的安全环境。

1.4 患者的临床医疗

患者的临床医疗是五个关键领域中最核心的。因为医疗领域具有高风险性，特别是外科手术、手术麻醉和输血等方面。所以医护人员在给患者进行输血或手术时必须按照相关程序，确认患者的身份。

1.5 改进质量和安全

如何搜集监控发生不良事件的数据，提高患者的满意度以及临床监管力度，是医疗质量评价中一个深远的问题。

2 认证

医疗机构如果要进行单病种等项目的认证，就要搜集和分析相关数据，同时要让患者参与关于自身治疗的决策，这和评审的程序是不一样的。

3 评审

评审事实上主要是降低医疗风险。通过评审，可以为领导者提供一个能让患者受益的工具，同时改进医疗机构提供医疗服务的质量和安全。患者希望医护人员能为自己提供高质量的医疗服务，同时从道德角度上也要做到这些，通过评审就可以使之持续改进。评审就是按照评估标准真正地把质量管理系统地整合进去，同时对医院进行系统性的评估。

目前，最基本的评审就是持续改进质量安全。评审涉及到目标、外部评审标准以及对于医护人员参与专业标准的开发和调查，同时把重点放在不断改进质量上。制订标准要考虑患者安全，要以安全文化为基础，包括患者管理、透明度，同时鼓励患者积极地参与评审过程，主要是防止医疗差错的发生。

评审还要有一个打分的策略，要有一个非常严格的、可靠的系统进行评估，整个设计要有利于获取公众信任，同时能够持续改进，和现有的机构可以融合。

4 高级评审

为了能够让那些医疗质量好的医疗机构由于他们卓越的服务和表现而获得认可和认证，使之与一般的评审加以区分，可以按照更高的要求对此类医疗机构进行高级评审。

患者参与整个评审过程是不可或缺的一部分，医疗机构对患者的投诉或抱怨应该作出反应，鼓励患者及其家属大声讲出来他们的抱怨和忧虑。即Speak Up 七字方针。S——有任何问题一定要说出来，如果还不明白就重复的问。因为身体是你的，你有知情权；P——留心你的治疗，永远要清楚你从正确的专业人士那里获得了正确的治疗和药物，不可相信假设；E——你的病自己要清楚，要多了解你做的化验和你的诊疗计划；A——请一位你信任的家庭成员或朋友做你的辩护人（或是顾问、支持者）；K——搞明白你在服何种药物，为什么要服用？医疗差错是经常发生的；U——一定要去有严格批准资质的医疗机构就诊；P——你要参与所有对你采取的治疗措施，只有你才是医疗团队的核心。这样可以协助预防医疗差错，避免手术误差，了解活体器官提供信息，应用自身的医学知识避免治疗差错，并且了解有关医学研究事宜。只有积极地让患者参与进来才可以减少医疗差错的发生。因为患者参与是整个医疗系统中有益的补充，是整个治疗路径中的核心，可以帮助医护人员减少在医疗活动中出现医疗差错。通过患者参与，也可以让患者更好地理解医护人员的做法。为了避免医疗差错，医务人员还应该注意解决以下问题：（1）看起来相似、听起来相似的药名；（2）患者的身份确认；（3）移交患者时的沟通与交流；（4）在正确的部位实施正确的手术操作；（5）高浓度电解质溶液的监管；（6）变更治疗时确认用药的准确性；（7）避免插管/置管时的错误连接；（8）注射用具的一次性使用问题；（9）改进手部卫生（洗手），预防医源性感染。