关于监护仪无创血压监测参数的分析探讨

谢申菊

血压是反映人体循环系统机能的重要生理参数，血压的监测在临床上具有十分重要的意义。无创血压测量功能是监护仪最基本的监护参数之一，也是反映监护仪性能特征的关键参数。目前大多数监护仪采用的是无创血压测定。少数的监护仪是有创血压测定。

1 无创血压监测的参数

血压是指对血管壁的侧压力，在心脏的每一次收缩和舒张的过程中，血流对管壁的压力也随着变化，这种压力值就叫血压。临床上的血压测定实际上是测定动脉血压，是反映血流动力学的重要指标之一。用于临床上血压的4个指标：

（1）动脉平均压(Mean Arterial Pressure，MAP)：是血压波形在一周内的积分除以周期T。其定义式如下:MAP＝∫T0P(t)dt／T 其中：MAP为平均压；T为周期；P(t)为血压波形。常用的估算公式：MAP=DBP+k（SBP—DBP) 其中：SBP为收缩压；DBP为舒张压；k为波形因素，在上臂测试时，k一般取1／3；

（2）收缩压（Systolic Bood Pressure，SBP）：心室收缩时，主动脉压力增高，在收中期达到最高值，这时的动脉压即为收缩压，主要代表心肌收缩力和心排血量的正常程度；

（3）舒张压（Diastolic Bood Pressure，DBP）：当人的心脏舒张时，动脉血管弹性回缩时，产生的压力。舒张压主要和冠状动脉的血流有关；

（4）脉压：代表每搏量和血容量。脉压=SBP—DBP 正常值：30～40 mmHg（4.0～5.3 kPa)。

世界卫生组织（WHO）公布的正常人血压标准是：收缩压在140 mmHg(18.7 kPa)左右，舒张压在90 mmHg(12 kPa)左右。

2 无创血压的测定方法和原理

血压的测定方法很多。可分为直接测定（又叫有创血压测定）和间接测定（又叫无创血压测定）。

2.1 有创血压测定方法和原理

直接从大动脉，如主动脉、动脉、或径向动脉测定的血压。测量原理是采用基于液体的等压传递原理来实现。利用动脉插管方法将动脉内血压极其变化通过装有生理盐水的管路引出到压敏传感器的压力感应面，再由这个压敏传感器将动脉内的压力信号线性地转换成电信号，并通过信号放大电路、滤波电路实现信号的放大和滤波，得到实时压力脉搏波，再在CPU控制下实现模数转换和相关人工的零压力参考点校准，并通过特定的软件算法对上述的压力脉搏波信号进行相关的波峰、波谷识别和压力、脉率计算，最后得到所需要的收缩压、舒张压、平均压和脉率值。有创血压的测定与其他血压测定方法相比较，这种测量是最精确，是目前血压监测的金标准，在麻醉手术室、手术恢复室、急诊室都有广泛应用，测量的准确性将取决于压力传感器的精度、液路的连接和动脉血液与生理盐水间的压力传导耦合等，虽然压力波形的识别和收缩压、舒张压平均压的计算相对简单，但对于异常的有创血压波形还需要进行相关算法改进。

2.2 无创血压测定方法和原理

无创血压测定方法有振荡法（如图1所示）和柯氏音法（听诊法）2种：

2.2.1 振荡法：70年代发展起来的无创伤动脉血压测定方法，首先对袖带充气至袖带压将动脉血流充分阻断上臂动脉血流时为止，然后逐步放气，动脉血流开始流动，同时动脉的每次搏动会使袖带内的空气产生一次振动，随着袖带压力的下降，动脉的搏动越来越强。袖带内震动波的幅度也越来越大。当袖带内压力为某一值时，振动波幅度将达到最大值，此时袖带内压力即为动脉平均压。此后，随着袖带内压力下降，振动波幅度不断减小，袖带内压力低于舒张压时，振动波幅度降到较低值。振动法测量平均压的准则是：袖带内振动信号达到最大值时对应的最小袖带内压力为动脉平均压。该准则目前已基本得到公认。振动法测量收缩压和舒张压的经验判别准则很多，但无公认的判别准则。不同的血压监测仪所采用的判别准则不同，其具体算法一般都是技术秘密，不予公开。振动波幅度和人体的收缩压、舒张压、平均压有一定的对应关系。所以，采集到袖带内振动波数据后，就可以计算出人体的收缩压、舒张压和平均压。产生第一个最明确的信号，可以反映SBP。震荡幅度达到峰值时，可以反映MAP。当袖带中的压力突然降低时，可以反映DBP。

2.2.2 柯氏音（听诊法）法：首先由Korotkoff于1905年描述，至今仍被临床上广泛地使用。柯氏音分为5相：

（1）相声：清晰响亮的强音；

（2）相声：连续的柔和杂音；

（3）相声：低杂音消失，出现与第一相声相似的强音但较弱；

（4）相声：音质不清脆，变为弱的闷浊音；

（5）相声：声音消失。

测量时用袖套在上臂充气、阻断动脉血流，一边充气，一边在袖套上方动脉搏动明显处放一听诊器进行听诊，在放气过程中可听到脉搏跳动的柯氏音。当出现第一相声时为收缩压，出现第四相声是为舒张压，由于第四相声有时难以区分，常较动脉直接测压高出0.53～1.6 kPa(4～12 mmHg)故又提出以第五相声声音消失为舒张压，此时可能低于真实舒张压0.53～0.93 kPa(4～7 mmHg)。

振荡法和柯氏音法比较，振荡法具有一定的优越性：（1）省去了一个脉搏拾音监测单元，避开了外界声音振动的干扰，重复性较好，能使测量误差减少到5～10 mmHg以下，因而振荡法是目前国内外公认的监护仪中采用的无创血压自动测量方法；（2）振动法是血压无创测量方法中唯一能测量动脉平均压的方法。平均压可直接指示组织的灌注压力，是一个很有价值的临床指标。以往采用有创法测量平均压，或利用收缩压和舒张压通过经验公式估算平均压，而估算出的平均压易受多种因素的影响，难以正确地反映平均压；（3）振动法可用于小孩、新生儿及某些严重低血压患者的血压测量。柯氏音法在测量儿童和某些低血压患者血压时，常常因为动脉血流声音的频率低于人的听阈而导致无法测量。同样，振动法还可测量大多数动物的血压，而许多动物的柯氏音很难被听到。

3 小结

3.1 无创血压测量和有创血压测量原理不同

测量的血压结果存在着相当大的差异尤其是柯氏音法与有创血压测量在某些个别情况下，其测量结果之差可高达25 mmHg这2种方法之间的差异并不是由于手背周围环境或皮肤的厚度造成的。一种原因是动脉内压力波形的形状造成的，当收缩峰为圆形时这两种血压通常非常一致，但当波形是尖峰时，听的读数就会太低。由于这种压力主峰不足以打开被阻断的动脉，而产生一种柯氏音。或者是因为这种峰由于欠阻尼的干扰。

3.2 影响血压测量不确定因素

（1）个体差异性:包括每搏射血量、心率、循环外周阻力、动脉壁弹性和循环血量的不同；

（2）袖带的大小：袖带的大小与被测对象的手臂直径有关。气囊宽度应该至少为手臂周围的40%，气囊长度应该至少为手臂周长的80%。使用太小的袖带将会获得高的测量结果；

（3）手臂的位置：袖带相对于心脏的位置对测量结果有很大影响，袖带高于心脏，血压偏低；袖带低于心脏，血压偏高；

（4）测量者误差；

（5）血压的变异性；

（6）袖带充放气速率；

（7）测量间隙；

（8）技术误差；

（9）袖带充气性高血压⑩伪高血压。

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