腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿手术方式分析

居宝芹

(安徽淮北矿工总医院妇产科,淮北 235000)

子宫内膜异位症是生育年龄妇女常见的妇科疾病,近年来有明显上升趋势。术前诊断比较困难,腹腔镜不仅是诊断子宫内膜异位症的“金标准”[1],也是治疗腹膜型及卵巢型子宫内膜异位症的首选方法[2]。我院对 92例子宫内膜异位囊肿患者进行腹腔镜手术治疗,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 92例选自 2005年 7月至2008年 12月我院收治的患者,已婚 79例,未婚 13例,年龄 20～45岁,平均年龄 33.2岁,有流产史 63例,合并不孕 39例,其中原发不孕 10例,继发不孕29例。单侧卵巢囊肿 55例,双侧 37例。囊肿直径3～10 cm,平均 6.1 cm。术前主要症状为痛经、月经失调、不孕,其中 38例无症状。术前均进行妇科检查,CA125及 B超检查,术中术后均送病理检查。

1.2 手术方法 术前准备,需行输卵管通液术的患者选择月经干净后 3～7 d手术,余者也尽量避开月经期。其他同开腹手术,需清洁灌肠。采用气管内插管全身麻醉。如合并不孕患者手术开始前经阴道置通水管。取仰卧位,气腹形成后,头低臀高,在脐轮下缘切口穿刺,置入 10 mm腹腔镜,分别在左右下腹麦氏点对应处作切口放入 5 mm、10mm套管针进行手术操作。仔细探查盆腹腔情况,按 AFS分期法进行分期。钝锐性分离盆腔粘连,游离卵巢子宫内膜异位囊肿,尽量恢复正常盆腔解剖结构。如果与肠管粘连致密,不可钝性强行分离,以免造成肠管损伤。根据患者年龄、有无生育要求及病灶严重程度采取恰当的手术方式。①卵巢囊肿剥除术:如在分离过程中囊肿破裂,吸尽囊液,可以稍扩大破口,如无破口,在卵巢囊肿表面无血管区电切一小口,吸尽囊液,用抓钳抓住囊壁钝性分离,最好用反地毯式分离囊壁[3],把囊肿完整剥除,卵巢创面用双极准确电凝止血,用可吸收线缝合剩余卵巢组织,重建卵巢。②附件切除术:如异位囊肿过大,正常卵巢组织基本被破坏,与周围组织粘连严重,无法行卵巢部分切除或年龄 ＞40岁无生育要求,对侧卵巢正常,可行患侧附件切除。所有标本经 10 mm穿刺套管取出送病理检查。如术中发现盆腔、腹膜及卵巢表面浅表的子宫内膜异位灶,可以用双极电灼破坏。合并不孕患者,如果见输卵管与周围组织粘连,伞端闭锁,则行粘连松解,伞端造口。

1.3 术后处理 根据病灶严重程度,有无生育要求以及患者的经济状况,加用 GnRHa或孕三烯酮、米非司酮治疗,并进行定期随访。对于经济条件好‵有生育要求的加用 GnRHa,对于无生育要求或经济条件较差者,加用孕三烯酮。如在使用孕三烯酮的过程中伴有阴道流血,可同时加用米非司酮。

2 结果

本组 92例中腹腔镜成功剥除卵巢子宫内膜异位内膜囊肿 70例(单侧 43例,双侧 27例),附件切除 18例,因盆腔粘连严重操作困难中转开腹 4例,囊肿直径 3～10 cm,平均 6.1 cm。按 AFS分期法进行分期:Ⅲ期 65例,Ⅳ期 27例,内异灶电灼 80例,输卵管造口 19例。术后住院时间 3～7 d,无其他术时术后并发症,术中术后病理均为卵巢子宫异位内膜囊肿,术后随访 6～48个月,Ⅲ期复发率 4.60%(3/65),Ⅳ期复发率 14.81%(4/27),总复发率7.61%。

3 讨论

卵巢子宫异位内膜囊肿多见于生育年龄妇女,对药物的反应欠佳。当囊肿大至可疑触及,2～3 cm直径以上时,单纯应用激素虽可有暂时性效果,但很多复发,故卵巢子宫内膜异位囊肿多主张手术治疗[4-6]。腹腔镜手术创伤小,腹腔内干扰小,手术视野比剖腹手术更广、更清晰,减少遗漏,并可利用电凝准确且彻底地烧灼病灶,有助于提高手术疗效。术后伤口疼痛小,感染和粘连机会小,术后住院时间短,恢复快[7]。腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿手术方式主要有以下 3种:①卵巢囊肿剥除,②附件切除,③囊肿穿刺并囊壁烧灼术。本组主要采取前 2种方式,92例中卵巢囊肿剥除 70例,附件切除 18例,4例因盆腔粘连严重操作困难而中转进腹,腹腔镜手术成功率 95.65%,因此选择恰当的手术方式十分主要。

3.1 卵巢子宫内膜异位囊肿手术的首选方法是腹腔镜下卵巢囊肿剥除 卵巢子宫内膜异位囊肿患者多为生育年龄妇女,是一种激素依赖性疾病,具有易复发特点。腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除既能完整地剥除囊壁,去除病灶,减少复发,又能尽量保留正常卵巢组织,防止卵巢早衰的发生。术中体会:①要彻底剥离囊壁,减少复发。卵巢创面可用双极准确电凝止血,近卵巢皮质处不宜电凝过深,以免损伤正常卵巢组织。腹膜、卵巢表面浅的子宫内膜异位灶可双极电凝。②要充分游离囊肿,以免卵巢深部小囊肿或卵巢粘连覆盖者易漏诊。对与肠管粘连紧密者,不易强行分离,以免造成肠管损伤。③囊肿剥除术清除病灶较彻底,手术标本完整,术后复发率低,囊肿剥除术后妊娠率亦明显提高。囊壁烧灼术操作较简单,但囊壁较难破坏,术后容易复发,且无或少手术标本,可能导致卵巢恶性肿瘤的漏诊。故囊肿剥除的治疗较为理想。

3.2 选择恰当的手术方式是决定手术成功的关键

本组 92例卵巢子宫内膜异位囊肿患者中,卵巢囊肿剥除 70例,附件切除 18例,因盆腔粘连严重操作困难中转进腹 4例,手术成功率 100%,无并发症发生,故选择恰当的手术方式是决定手术成功的关键。

3.3 减少卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发 卵巢子宫内膜异位囊肿是一种激素依赖性疾病,手术治疗均能有效缓解近期症状,但多数在一年内复发[8]。术后辅助药物治疗,可以使复发率明显降低[6,9]。本组患者术后复发率较低,主要因素在于:①术后随访时间短。本组患者术后随访时间 6～48个月,最短仅 6个月。②选择恰当的手术方式。对患者年龄 ＞40岁,无生育要求或囊肿较大,卵巢组织破坏较为严重,对侧卵巢正常,选择患侧附件切除,减少了术后复发。③本组患者均为Ⅲ、Ⅳ期患者,术后根据病灶严重程度,有无生育要求以及患者的经济状况,分别加用 GnRHa孕三烯酮及米非司酮治疗。

[1] 石丽云,何芳,王玉洁,等.应用腹腔镜诊治子宫内膜异位症并多囊卵巢综合征[J].中国基层医药,2009,16(4):625-626.

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[3] 李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社,2007:171.

[4] 连利娟.林巧稚妇科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2006:840.

[5] 石丽云,何芳,王玉洁,等.应用腹腔镜诊治子宫内膜异位症并多囊卵巢综合征[J].中国基层医药,2009,16(4):625-626.

[6] 张晓玲,程玉芳.腹腔镜手术后加用孕三烯酮治疗子宫内膜异位症 78例[J].中国临床保健杂志,2006,9(1):38-39.

[7] 杨春燕,龙爱娥.腹腔镜手术与开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的临床分析[J].医学临床研究,2008,25(9):1680-1681.

[8] Mibsevic S,Novakov A.Transvaginal ultrasonographically controlled aspiration of ovarian 0 endometriomas[J].Med Pregl,1998,51(3/4):119-123.

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