药物洗脱支架治疗急性心肌梗死的远期疗效观察

陈鸿武,马礼坤,余华,冯克福

(1.安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院心内科,合肥 230001;2.安徽省心血管病研究所)

目前已知,药物洗脱支架(DES)由于延迟血管内皮愈合[1,2],降低了冠状动脉介入术(PCI)后再狭窄的发生率,但支架术后血栓的发生机会可能增加[3]。尤其在急性心肌梗死(AMI)血栓负荷重[4]的环境下植入 DES,其安全性和有效性仍有争议[5-10]。目前在AMI中 DES应用后的远期疗效研究相对较少,本研究回顾性分析了我院 97例 AMI患者使用 DES后的长期临床随访资料,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院 2005年3月至2008年8月间因 AMI住院接受 DES治疗者 97例,其中男性77例(79.4%),女性 20例(20.6%),年龄 36～89岁,平均(63.1±10.8)岁,发病至 PCI术的时间平均为 (13.1±6.8)d;合并陈旧心肌梗死 5例(5.2%),糖尿病 15例 (15.5%),高血压病 32例(33.0%),高脂血症 18例 (18.6%),吸烟 34例(35.1%),合并急性左心功能衰竭 4例(4.0%);依据心电图诊断前壁心肌梗死 47例(48.4%),前间壁心肌梗死 20例(20.6%),下壁心肌梗死 30例(30.9%),前壁合并下壁心肌梗死 5例(5.2%)。

1.2 冠状动脉造影及 PCI术结果 冠状动脉造影结果显示 97支梗塞相关动脉为左主干病变 0例,左前降支病变 67例(69.1%),左回旋支病变 5例(5.2%),右冠状动脉 25例(25.8%),血流 TIMI 1～2级11例(11.3%),血流 TIMI0级 86例(88.7%)。其中单支病变 56例(57.7%),合并两支病变 26例 (26.8%),合并三支病变 15例(15.5%)。125枚药物洗脱支架(雷帕霉素涂层支架,CYPHER,90枚;紫杉醇涂层支架,TAXUS,35枚)植入 97个梗塞相关动脉,支架长度(24.4±6.1)mm,支架直径(3.0±0.4)mm;支架植入成功率 100%,残余狭窄 0%;完全血运重建 75例(77.3%)。其中 1例合并三支病变者并发心源性休克采用主动脉内球囊反搏辅助装置(IABP),下壁心肌梗死合并 III°房室传导阻滞时常规经股静脉植入心内膜临时起搏器。

2 结果

所有 97例患者术前常规口服波立维 300mg,术后皮下注射低分子肝素 5～7 d,服用氯吡格雷75 mg,每日 1次,至少坚持 1年;并长期服用阿司匹林 100mg,每日 1次。其他药物包括他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂按 AMI常规方法使用。所有患者接受定期门诊或电话随访,平均随访时间(26.5±10.6)个月。结果 5例(5.2%)死亡,其中 3例死于慢性心力衰竭,1例死于并发脑梗死,1例于术后 1月死于可能的血栓形成;1例(1.0%)支架内急性血栓形成,行急诊血管重建术;1例(1.0%)因非靶血管病变致心绞痛于术后 3月转外院行 CABG术;无一例发生晚期支架内血栓形成及非致死性再梗。

3 讨论

雷帕霉素和紫杉醇为免疫抑制药物,作用于平滑肌细胞有丝分裂的不同时相,从而抑制平滑肌细胞增生,抑制新生内膜增生,大大降低了支架内再狭窄发生率[10-11]。但雷帕霉素可以改变和降低内皮细胞功能、促进血小板聚集和组织因子表达,延迟血管愈合[1,2],并且雷帕霉素可导致超敏反应[12],结果易导致血栓形成;因此对于血栓负荷重的 AMI患者,PCI应用 DES的有效性和安全性仍需进一步评估[13-14]。尤其在女性、糖尿病、CAG示多支血管病变、弥漫性长病变、小血管病变、心功能 Killip分级为 II、III级或 LVEF＜40%的 AMI患者 。

本研究随访了我院 4年余所有急性心肌梗死PCI术中使用药物洗脱支架共 97例患者,支架植入成功率 100%,无一例失访,主要不良心脑血管事件发生率为 6.2%,表明急性心肌梗死 PCI术中使用药物洗脱支架是安全有效的,这与最近公布的试验结果是相一致的[15-18]。我们的经验是:尽管 AMI有较重的血栓负荷,如果术前、术后辅以恰当的抗凝、抗血小板治疗,同时注意规范操作,减少支架贴壁不良,DES不会发生更多的支架内血栓。当然在心功能差,血管直径大的病例,应用金属裸支架可能更合适。

[1] Hofma SH,van der Giessen WJ,van Dalen BM,etal.Indication of long-term endothelial dysfunction after sirolimus-eluting stent implantation[J].Eur Heart J,2006,27(2):166-170.

[2] Steffel J,Latini RA,Akhmedov A,et al.Rapamycin,but not FK-506,increases endothelial tissue factor expression:im plications for drug-eluting stent design[J].Circulation,2005,112(13):2002-2011.

[3] 孙俊华,袁义强,刘怀霖,等.替罗非班治疗冠脉支架植入术后无复流及急性血栓形成的临床观察[J].中国基层医药,2007,16(7):1241-1242.

[4] 钱菊英,葛均波,吴鸿谊,等.急性冠状动脉综合征和稳定型心绞痛患者的血管内超声显像结果[J].中国介入心脏病学杂志,2005,13(2):71-75.

[5] Saia F,Lemos PA,Lee CH,et al.Comparison between sirolimus-eluting stents and conventional interventional strategies for patientswith acutemyocardial infarction results of the RESEARCH registry[J].Circulation,2003,108(15):1890-1891.

[6] 蒋智慧,冯广智,周俊高,等.国产雷帕霉素药物洗脱支架在冠心病患者的应用[J].实用临床医药杂志,2008,12(6):73-74.

[7] 孙福成.老年人冠心病患者冠脉内支架植入现状[J].中国临床保健杂志,2008,11(1):1-2.

[8] Lemos PA,Saia F,Hofma SH,et al.Short and long term clinical benefit of sirolimus-eluting stents compared to conventionalbare stents for patientswith acutemyocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(4):704-708.

[9] Malagutti P.Tirofiban and sirolimus-eluting stent vs abciximab and bare-metal stent for acute myocardial infarction:a randomized trial[J].JAMA,2005,293(17):2109-2117.

[10] 高阳,陈开祥,龚开政.国产雷帕霉素药物洗脱支架治疗冠心病的早期疗效[J].实用临床医药杂志,2008,12(6):90-91.

[11] Steven O,And rew R.The development of rapamycin and its app lication to stent restenosis[J].Circulation,2001,104(8):852-855.

[12] Nebeker JR,Virmani R,Bennett CL,et al.Hypersensitivity cases associated with drug-eluting coronary stents:a review ofavailable cases from the Research on Adverse Drug Events and Reports(RADAR)project[J].J Am Coll Cardiol,2006,47(1):175-181.

[13] Charanjit S.Rihal.Drug-Eluting Stents for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction:Treatment of Choice or Is Discretion the Better Part of Valor[J].J Am Coll Cardiol Intv,2008,1(3):233-235.

[14] 赵迎,孙福成,林颖,等.老年人冠状动脉裸金属支架植入术后冠脉造影及临床随访观察[J].中国临床保健杂志,2008,11(1):2-5.

[15] Kastrati1A,Dibra1 A,Spaulding C,et al.Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs.bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction[J].Euro Heart J,2007,28(22):2706-2713.

[16] Brar SS,Leon MB,Stone GW,et al.Use of drug-eluting stents in acutem yocardial in farction:A systematic review and meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(18):1677-1689.

[17] Mehran R,Brodie B,Cox DA,et al.The Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction(HORIZONS-AMI)Trial:Study design and rationale[J].Am Heart J,2008,156(1):44-56.

[18] Stone GW,Lansky AJ,Pocock SJ,et al.Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acutemyocardial infarction[J].N Engl J Med,2009,360(19):1946-1959.