循证生命伦理学若干问题探讨

张新庆

(北京协和医学院生命伦理学研究中心,北京 100005)

1 循证生命伦理学的兴起

“循证生命伦理学”(Evidence-based bioethics)是借助循证方法和理念,系统地搜集、整理经验事实或证据,以便更好地识别、分析和解决生命伦理问题的一门学问。[1-2]循证生命伦理学的兴起有如下两方面的证据支持。

第一,20世纪 90年代以来,经验性研究在生命伦理学中比重在增加。在有关生命伦理学的教科书和学术论文中,充斥着对特定科学技术的经验性研究成果。通过对 9本国际生命伦理学期刊进行文献定量分析后,Borry等人发现,在 1999年至 2003年发表的 4029篇论文中,有 10.8%(435篇)使用了经验性研究,远高于 1990年到 1996年间的 5.4%(126篇)。[3]在 《中国医学伦理学》和《医学与哲学》刊载的论文中,经验研究成果的比重不小。这些经验性研究可概括为如下方面:①通过问卷调查或访谈获得特定人群(如科学家、患者或公众)对某些伦理问题的认知和态度,有时被调查者的选取是跨文化的;②重大科学发现(或技术革新)往往会引发新的伦理争论,或者加强了社会各界对已有伦理难题的深入讨论;实际上,对最新科学事实的动态收集和系统整理乃研讨前沿领域伦理问题的基本前提;③借助典型案例分析方法可有效地对散落在雷同道德现象中的伦理问题进行系统归纳,并加以全面准确的刻画。尽管经验性研究并非全新事物,但为“循证生命伦理学”的出现奠定基础。

第二,循证生命伦理学是“循证医学”(Evidencebasedmedicine)兴起的衍生产物。20世纪 90年代初,美国 McMaster大学临床流行病学、医学信息学和生物统计学方面的研究人员成立了一个循证医学研究小组,倡导了循证式研究范式,并于 1992年在《美国医学会杂志》上率先使用了“循证医学”一词。[4]随后,循证医学方法和理念在国际医疗界迅速传播。[5]循证医学旨在正确地运用最佳证据,以便开展个性化、科学合理的临床决策,它不排斥医生的专业经验,但更强调医生经验、病人诉求和系统性临床证据三者之间的有机整合。它青睐于随机对照方法、对以往经验性研究结果的系统回顾与反思。在严格意义上讲,任何一门学科探讨都应是证据指向的,生命伦理学也不例外。事实上,已有学者试图把循证医学方法和理念引入到生命伦理学研究之中。通过对各利益攸关者(如病人、家庭、医护人员等)观念、利益和信念的考察,生命伦理学的范围也扩大到了伦理评价的社会、文化方面。[6]有人更是认为,生命伦理学还应充分运用人类学、流行病学、心理学和社会学方法来描述那些具有一些伦理道德相关性的特定状态。[7]一种颇有吸引力的学术增长点是:把生命伦理学研究植根于医学知识和社会科学知识及其方法应用之中。“二战”后《纽伦堡法典》的颁布和传播,使生物医学研究中的知情同意原则得到普遍认同,成为一个跨越文化边界的伦理准则。在一个文化多元化的时代,循证式的研究有助于探索在不同文化语境下知情同意的模式和告知信息的方式。[8]

把循证方法和理念引入到生命伦理学研究意义重大。通常,生命伦理学被理解为一种规范伦理学,解决那些“应该是什么”和“应该如何做”之类的定性问题,而循证方法和理念有助于系统地搜集证据、更好地甄别证据的解释力,从而在量的方面增加推理论证的有效性和科学性。可以说,循证伦理学的真正魅力在于:它在不断倡导寻找证据,提供更好的论证,以及开展论证之间的比对分析。为简便起见,笔者借助三个简单的逻辑推理方式来表明循证方法和理念在生命伦理学研究方面的力量所在。第一,假设有证据 E和 E?,以及伦理论断 H;比起 E?,E能更好地支持 H,那么 E就有更好的解释力;第二,假设有两类性质不同的证据 E和 E?,二者对人们提出或接受 H有截然相反的影响力,遵循证据的理念要求论证各方不应有意无意地忽视或贬低其中一类证据;第三,假设有两类支持或反对程度不同的证据 E和 E?,对这两类证据的加权系数不同就会显著影响到人们提出或接受 H,遵循证据的理念要求论者客观公正地对证据加以权重,不可随意地主观取舍。由此可知,在生命伦理学的分析论证中,对证据本身的深入“挖掘”是十分必要的,也是目前国内学者们的一个薄弱环节。循证方法和理念有助于研究者积极地寻找更多、更好的证据,并有利于营造一种实事求是的学术氛围。生命伦理学对伦理论证和反论证的要求很严格,是一种基于论证的生命伦理学(argument-based bioethics)。[9]循证生命伦理学对现代生物医药领域的重大科学发现和技术进展具有高度的道德敏感性。

总之,循证生命伦理学有一定的证据支持,也有必要性。但是上述的分析论证似乎略显单薄,人们至少可以从下列三方面加以质疑或拒斥。第一,生命伦理学向来就不排斥经验性研究,尤其是描述伦理学,那么是否有必要标新立异,制造出“循证生命伦理学”这样的时髦术语呢?第二,不应因循证医学的流行就随声附和,把循证的方法和理念照搬到生命伦理学研究之中,更何况循证医学也有理论上的困难或局限性;第三,循证生命伦理学的提法又复活了一些传统的哲学命题:如何看待“事实判断”与“价值判断”之间的关系,“经验论”能否成为规范伦理学之哲学基础,等等。认同生命伦理学的学者也承认,若干重要的理论问题尚未得到深入细致地研讨。[8]显然一篇短文无法全面回答这些理论性问题,但本文仍希望在介入这些重要的理论命题过程中,探讨循证生命伦理学的哲学基础,以及进一步明确其适用范围。

2 循证生命伦理学 VS自然主义之谬

循证生命伦理学面临的首要理论挑战就是所谓的“自然主义之谬”:现在社会学的奠基人之一 ——韦伯的“价值无涉论”较为清楚地表达了“自然主义之谬”的含义。韦伯主张:经验事实是告知“是什么”或“怎么样”,不教导“应当”,对应当的回答取决于价值导向的选择。经验实证科学应拒绝承担价值判断的任务。

针对循证生命伦理学的可能质疑有:循证方法适合于主要回答“是什么”的经验性研究,但充足的科学事实或经验证据均无助于回答诸如“应是什么”这样的规范性问题,即从“实然”推导不出来“应然”;由此得出的结论是,循证分析有混淆“事实判断”和“价值判断”之嫌,可大致归咎为“自然主义之谬”。这种论证过程及其结论均有很强的说服力,也赢得了相当多学者的支持。确实,在学理上循证生命伦理学有内在的缺陷,它似乎混淆了事实判断和价值判断的区分。但是,笔者的任务是要深入剖析这种看似无可挑剔的反对意见,以便为循证生命伦理学寻找一些“生存的理由”及“生存的空间”。

一般认为,由于伦理学涉及好坏或对错的伦理结论,因此伦理结论主要应该是基于理性的推理。人类的某些“先验的”观念或原则常常会保证人类道德行为之普遍正当性。为此,伦理学也理应首先采用类似于演绎推理的方法,从普适的伦理原则出发考察具体的伦理问题,在具体情形下得出“该不该”或“应该如何做”之类的伦理评价。但休谟对此提出质疑,假若单凭理性就可以得出伦理结论,那么道德就成为理性的范畴之内,无须顾及当下的生活事件或道德现象中有挑战性的经验内容。为此,休谟区分了两类理性:证明(演绎)和因果推理。他认为,道德并非来自解决观念之间关系的演绎推理,道德也不是来自因果推理,“是”不能导致“应当”。休谟也不反对,伦理判断离不开经验事实,但有时也要付诸于道德直觉或感觉。

笔者不否认,生命伦理学基本上属于规范性研究,借助于伦理论证来推导某种观点,进行事实价值判断,从事实判断也推导不出价值判断。仅仅是罗列具体的经验事实或行动也不能成为伦理评价的基石,事实陈述不能证明价值判断。从事实中推导道德结论的做法犯了逻辑错误。但是,价值判断并不远离事实判断,证据就其本身而言并不能做出科学或伦理的决策,但全面准确地搜集和分析证据是相关决策的关键。事实上,生命伦理学历来倡导要容纳更多的经验内容,要求有效地检索科学和伦理的文献,并运用严格的标准评价文献中的证据。既然在“事实判断”与“价值判断”之间存在密不可分的联系,那么“事实判断”和“价值判断”之间是否存在中间地带?二者是否会呈现相互渗透的情形呢?

实践是理解“是”和“应当”统一的关键。当人们给客观事实特定附加条件,成为假定性的事实时,就能推导出“应当”或“应然”。从唯物辩证法的角度看,人类的道德生活实践都不是从零开始,道德观念或道德思维的形成离不开人们的道德实践或行动。在人们的道德生活世界和道德观念之间存在无法割裂的内在联系。从鲜活的道德现象中总结、反思和提炼新的“后验的”道德观念也是很有可能的。在此,道德现象可以被理解为行动者潜在的或实际发生的某种行动,及其产生的潜在的或实际的后果之总称,它可以是个别的或特殊的,也可以是普遍的或一般的。道德现象不同于自然现象,也区别于一般的社会现象。众所周知,对自然现象或一般社会现象的剖析属于自然科学和社会科学的范畴,要回答“实然”之类的问题。而且,对自然现象和社会现象的实然性分析论证难以推导出应然性结论。

人类社会在世代进化中形成了规范,即类似于康德讲的先验综合判断。这些先验性的论断预先设定在价值判断中,以事实为基础,但不可简单还原到事实中去。因为,事实有真相和假象之分,个别和一般之别。经验性研究呈现给人们的仅仅是一堆需要整理的数据和资料。这些不同来源的数据资料在提炼为科学事实过程中,无疑会被分析人员的学科背景、主观偏好和研究目的等因素所制约。[10]这些不同社会科学领域的理论和方法与伦理反思的风格和要求相差甚大,会出现冲突,因而难以为伦理论证提供可靠的事实来源。循证方法与规范伦理学的要求不一致,因此,需要放弃循证生命伦理学。[11]把其他学科的方法和经验性证据系统地嵌入到生命伦理学非易事,Borry等人对此的解释是:①跨学科对话必然带来交流上的困难和多样的目标追求;②在生命伦理学诞生之初,社会科学就历史性地缺席;③元伦理学对“是”和“应该”的区分在不同学科领域之间人为设置了一条“自然”边界。[12]

3 循证生命伦理学 VS经验论

经验论是影响最深远的欧洲哲学流派之一,经验论与理性论之争贯穿着欧洲哲学史的全过程。18世纪以来,在洛克、休谟、密尔、费尔巴哈等人的努力下,经验论得到了极大充分的发展。进入 20世纪后,以杜威为代表的实用主义也是一种经验论。经验论立足于现实经验,从事实、经验、感觉出发,而不是从理性、理念、理想或超现实的某种存在出发,认识和思考全部道德现象。休谟甚至主张,抽象原理演绎推理的方法不适合于道德研究,因此,应该放弃所有不是基于事实和观察之上的伦理学体系,不管这些体系是如何的美妙和精致。[13]经验论伦理思想方法的根本特点在于:道德不再是某种抽象神秘的东西,而是活生生的生活过程。[14]经验论伦理思想从人的自然存在、人的趋乐避苦之心理出发解释道德现象的“自然道德”理路。[15]

杜威主张,不应把道德视为一种先在的绝对真理性教条,道德本身必须立足于生活实践,日常生活是判断道德价值与规范合理性的终极性根据。[16]在《对确定性的质疑》(The Quest for Certainty)一文(1929年)中,杜威对柏拉图的理性论提出挑战。基于自然科学是认识世界的重要知识来源这一事实,杜威呼吁应借用自然科学实验的思想来指导解决社会生活中的道德问题。杜威反对康德及其追随者倡导的伦理学不应被经验知识“污染”的理念。为此,杜威抛弃了那些僵化、绝对和永恒的伦理原则,提出一种被理解为“工作假设”(working hypotheses)的道德思考原则。[17]

医学研究和实践中的两种基本倾向是经验论(empiricism)和理性论(rationalism),二者间的张力贯彻于整个医学发展史之中。经验论趋向于强调经验和体验在诊断和治疗疾病中的基础性作用,而理性论更强调探索病理机制的突出作用。那么,循证医学的哲学基础是什么呢,似乎归因于经验论更合理些。[18]事实上,20世纪 90年代,不少学者希望用杜威的实用主义哲学理论来开辟生命伦理学的新视角。[19]这种付诸于实验性方法的伦理思想被称为“临床实用论”(Clinical pragmatism)。[20]临床实用论为临床医生与患者积极应对道德困境提供理论根据。临床实用论可能会削弱临床伦理判断的相对独立性,对普适性伦理原则的作用提出质疑。[21]但也有学者认为,尽管人们不能忽视普遍伦理原则的有效性,但不应作为绝对不变的伦理教条来指导丰富多变的现实世界。

基于这种思考视角,循证生命伦理学会自觉地摒弃当下流行的一种生命伦理学伦理论证方法,即:从普遍接受的伦理原则出发,应用“风险”、“效用”、“公正”等基本原则,结合要讨论的具体道德现象,寻找内在的逻辑关系和精确的句法含义,并给出伦理评判。按照循证生命伦理学的理念,伦理判断不是纯粹的理性推演或主观的情感表达,而应该建立在系统的收集和使用各类事实和证据上,尽可能地再现丰富的客观经验内容。而且,这些经验内容不应简单理解为实际存在的社会道德现象或事件,而是一种普遍的、必然的存在。

4 循证生命伦理学的适用范围

Jeremy Sugarman主张:在伦理决定过程中应该慎重选用证据,并非所有证据均会无条件使用,来自随机对照试验的结果所提供的证据最有效。[22]Terri等人设计了一项对照试验来评价循证伦理学教育(强调临床知识、流行病学技能和对伦理问题的识别能力)的效果。[23]按照笔者目前粗浅的理解,循证方法可以在如下方面拓展生命伦理学的发展空间,以及提高伦理论证的质量和有效性。

第一,不断寻找“更好的证据”来提出、捍卫或摒弃一种伦理论点。伦理判断的结果可以理解为人们对某种伦理问题的假定性的说明,这种假定当下需要赢得充分的论据支持,日后更需要得到进一步的确证、修正或证伪。一种假定性伦理观点通常会在分化为不同的结局:①跨越了文化的界限被广为接受;②在特定文化或社会情景下被认可;③经过修正补充后得到承认;④被多数人放弃。一般而言,一个设计良好的伦理论证及有力的论据会增加论点的解释力和说服力,反之亦然。因此,一位执著的论者会不留余力地寻找“更好的伦理证据”来捍卫自己的观点,或批驳相反的或不利于自己的论点。此时,科学事实和论据成为一种争相获取的稀缺资源。要通过循证方法来验证原初道德判断的结论或推论,进而对伦理推理加以系统化并进行反思,与事实或证据不符的原则和理论就需要调整甚至是被抛弃。[24]通过考察道德观念的实施后果或效果,及其与其他道德观念的一致性,人们可以批判性地审视我们现在所坚持的道德观念。

第二,全面系统地收集整理科学事实和证据以消解伦理论证和伦理决策中的不确定性。伦理决定是规范性的,它规定“应该是什么”。但在实际的伦理论证和伦理建议中,人们往往增加一些限定性说明,如“在什么程度上,应该是什么”或“在什么条件下,应该是什么”。在伦理论证、伦理判断和伦理决策过程中存在着诸多的不确定性,具体表现在:①科学技术知识自身的复杂性和局限性;②人们对科学事实解释的多样性;③生命伦理学研究者对相关科技知识的片面理解、误解或曲解。当背景知识或数据资料为不确定时,伦理论证、伦理判断或伦理决策因丧失经验性支撑而发生偏颇。此时,加载了丰富经验内容的概率统计分析可以增加伦理论证和伦理决策的准确性。概率统计方法的实质是:根据少量的样本获得必要的数据,从已知的数据推出新的数据,并以此来检验假设,得出概率性的解答,对实际的有限的比例、分布状态进行陈述。概率分析可以是来自客观的数据资料,也可以是主观的概率估计。借助于概率估算可得出量化的伦理结论,或对不同的伦理解决方案进行量化的考评,并判断其优劣程度。引入概率分析的循证方法可能会让伦理分歧和共识明晰化。循证的伦理决策比零散的不系统的伦理论证更有效率。反对的意见可能是:伦理学研究者一般不擅长概率统计,无法进行概率估算,或伦理问题根本就不需要借助概率分析。事实上,任何一项伦理决定过程总是存在不确定性。面对不确定性信息,论者容易因低估自己对相关知识或常识的缺乏而做出不恰当的伦理判断。为此,有多种方法训练个人对不确定性的主观概率评价:①直接参与对观察事件发生概率的估算;②对不确定事件的尽可能详细描述;③不确定事件与“标准事件”相类比;④广泛搜集专家意见;⑤文献分析、个人经验和个人观点相结合。

第三,循证生命伦理学提供了讨论当今热点问题的新思路。笔者仅举两例。在 1978年人类首例试管婴儿诞生前后,在反对者中“不伤害”原则显得最为有力。然而,从随后30年“试管婴儿”技术在临床实际应用效果看,当时的“不伤害”论证并没有建立在坚实的科学事实之上。又如,在是否应允许公共资金资助胚胎干细胞研究问题上,一种观点认为每个胚胎均是一个独特的有内在尊严和不可替代的价值的生命。[25]如果早期胚胎就是人的话,那么在 14天销毁研究用胚胎无异于谋杀。赞同胚胎干细胞研究的人则需要明确辨析“早期胚胎”和“人”在道德地位上的区别,否则将丧失科研的道德基础。[26]人们可以付诸于权威,如荀子的“生命始于出生”论断,但这样的伦理论争显得力量单薄。尽管科学事实不能决定人们的道德选择,但却能确定人们道德选择的范围。针对人的道德规范和伦理准则不应适用于早期胚胎。“出于研究目的而使用胚胎等于谋害无辜生命”的论调与公认的科学事实不一致。实际上,不加限制地把某种似乎普遍的伦理原则直接套用到新兴的研究领域是危险的。在胚胎的道德地位上,一种共识是,人类社会成员之间和平共处、彼此合作。每个准父母均不想让自己胚胎被强制性堕胎。因此,在开展生命伦理学研究时,循证分析方法为伦理决定必须加以考虑的信息提供了一个特定的结构,促进伦理分析建立在可靠的证据之上。

5 结束语

20世纪 90年代以来,西方学术界有关循证生命伦理学的文献和讨论增多,有人发表赞同意见,也有人表示反对;反观国内,有关循证生命伦理学的讨论文献较少。笔者对循证生命伦理学抱有较大兴趣,但对若干理论难题仍未给出有效的解答,对其适用范围也需要实践来验证,在实践中验证其力量所在。

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