高龄急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术 54例治疗体会

张庆尧 江洋深 王敬东

(大连大学附属新华医院普外科,辽宁 大连 116021)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)作为慢性胆囊良性疾病治疗的金标准,已得到人们普遍认可。对于急性胆囊炎而言,曾被认为是 LC手术的相对禁忌证。随着腹腔镜设备的不断完善和手术经验的积累,急性胆囊炎已不再是LC的禁忌证,LC越来越多地用于急性结石性胆囊炎的治疗〔1〕。但老年患者因其年老体弱、常合并有其他系统的慢性疾病,增加了LC手术的风险。本文回顾性分析我院收治的高龄急性胆囊炎患者(年龄≥70岁)54例实施LC治疗的临床资料,以探讨高龄急性胆囊炎早期实施LC的安全性和可行性。

1 临床资料

1.1 一般资料 2004年 5月至 2009年 12月我院收治的急性胆囊炎患者 54例,男 23例,女 31例,年龄 70～89岁,平均 78.5岁。临床表现为突发右上腹痛或近期右上腹痛加剧,恶心、呕吐,不同程度的寒战发热,均有不同程度的右上腹压痛及反跳痛,触及肿大胆囊 23例,Murphy征阳性 36例。初次发病 7例,既往有胆石症、胆囊炎病史 47例。B超和CT检查胆囊明显肿大 49例,均有胆囊壁增厚,毛糙;合并胆囊结石 52例,胆囊息肉 2例,提示急性结石性胆囊炎 52例,急性非结石性胆囊炎 2例。按术中所见及病理分类:急性单纯性胆囊炎 16例,化脓性胆囊炎 29例,坏疽性胆囊炎 9例。本组均并存内科疾病,其中高血压 32例,冠心病 21例,慢性支气管炎 24例,糖尿病 34例。

1.2 方法 本组手术均急诊在全麻插管下进行,采取低腹压、缓慢充气建立 CO2气腹,气腹压力控制在 10～12 mmHg;采用3孔或 4孔技术操作,腹腔镜探查后评估手术难度,即胆囊周围粘连的情况,特别是胆囊三角是否粘连,胆囊张力大小,胆囊壁炎症水肿的程度。胆囊张力较大者,首先行胆囊穿刺减压。采用超声刀钝、锐性分离胆囊周围粘连,仔细分离胆囊三角,用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉,顺行或逆行剥离胆囊,胆囊床彻底止血,常规局部冲洗。术中严密检测血压和CO2变化,避免出现低血压。术后常规吸氧、心电监护、早期离床活动。

1.3 结果 54例中,顺利完成 LC手术 52例,上述病例无胆瘘、术后出血和伤口感染等并发症,均痊愈出院,住院时间3～7 d,平均住院 5d;中转开腹 2例。

2 讨 论

2.1 老年急性胆囊炎的特点 ①老年患者体质差,重要脏器功能均有不同程度损害,多伴有心血管、呼吸系统疾病及糖尿病等并存病,全身器官储备能力、应激能力、机体内环境自我调节能力差,对手术打击的耐受力差。如麻醉诱导、插管或气腹压力快速增高,对心血管系统生理功能干扰较大,使原本潜在功能障碍或器质性病变被诱发,增加了 LC风险〔2〕。术前应高度重视患者并存病的诊断及处理,正确评估患者对麻醉和手术的耐受性。②老年患者的免疫功能低下、机体反应差,临床表现不典型,但病理改变较重〔3〕。本组 9例胆囊坏疽、29例胆囊周围脓肿形成,但体温未超过 38℃,白细胞总数及中性粒细胞也略升高。③老年患者多有反复发作史且病程长,胆囊粘连严重、胆囊三角辨别不清者较多,手术难度大。本组病例胆囊周围均有不同程度的急、慢性粘连;2例胆囊三角解剖困难。

2.2 LC手术时机选择 一般认为急性胆囊炎在发病 72 h以内行 LC是安全的。而对于老年病人而言,急性胆囊炎往往在慢性炎症基础上发生,胆囊壁多已纤维化、萎缩,胆囊功能减退或消失,抗菌及净化能力降低,加之血管硬化因素,一旦胆囊炎急性发作,病程进展快,保守治疗效果差,易发生胆囊化脓、积脓、坏疽、穿孔,产生严重后果〔3〕。因此,除全身情况差不能耐受手术者外,均应争取在发病 24 h施行LC手术。此期间胆囊及肝门处粘连多为纤维素性急性粘连,易于分离,可以缩短手术时间、减少并发症的发生。发病时间超过 24 h,由于局部粘连水肿加重,解剖层次不清,手术相对较困难,导致中转开腹、术后发生并发症及住院时间长的可能。本组 2例中转开腹手术者,均在发病 72 h以上。Coenye〔4〕等人也认为对于老年急性胆囊炎病人,尽早实施LC是安全的。

2.3 术中操作技巧 ①采用低气腹压:压力在 10～12 mmHg。低气腹压力可降低气道压,减少心脑血管意外和心律失常发生,减少 CO2蓄积和吸收,减轻酸中毒。②胆囊减压:对于急性胆囊炎胆囊肿大、张力较高,囊壁水肿,不易于钳夹牵拉显露胆囊三角者,应及时行胆囊穿刺减压。胆囊变小后,有利于钳夹牵拉操作,充分暴露胆囊三角。③松解粘连:对于胆囊周围粘连较重者,可采用钝、锐性分离方法。如果是早期包裹性粘连,可应用分离钳和吸引器头刮吸分离;如果是陈旧致密性粘连,可应用电钩和超声刀仔细解剖。尤其是胆囊三角区粘连较重,胆囊管和胆囊动脉解剖困难时,更需要仔细、轻柔操作,先解剖后三角,明确胆囊管走向,再解剖前三角,充分解剖显露胆囊管和胆囊动脉。手术过程中若发现胆囊三角解剖不清,30 min解剖无进展,出血难以控制,Mirizzi综合征等情况,应主动中转开腹,避免并发症特别是胆管损伤的发生〔5〕。本组 2例因胆囊三角无法充分解剖暴露而中转开腹手术。④胆囊管的处理:在急性胆囊炎早期,胆囊管水肿增粗并不严重者,均可以采用可吸收夹或 Hamlock夹夹闭;对于胆囊管因炎症增粗,细小结石淤积嵌顿,采用可吸收夹或 Hamlock夹夹闭困难者,可在先裸化胆囊管后,采用丝线镜下双重结扎。对于胆囊三角不能充分显露、裸化时,也可在逆行游离胆囊床后,采用圈套器双重套扎胆囊管。本组 6例采用逆行胆囊切除,圈套器套扎胆囊管成功。⑤对于胆囊坏疽严重或胆囊极难游离者,可行胆囊部分切除,胆囊床残留黏膜采用电凝棒烧灼处理。本组 5例行腹腔镜胆囊部分切除处理。⑥常规镜下冲洗胆囊窝区,吸尽残留物和坏死组织,同时仔细检查有无胆漏和出血,必要者可留置肝下引流管。本组 4例留置引流管,术后 24 h引流量减少后拔出。

2.4 围术期的处理 由于高龄老年患者年老体弱、常合并有其他系统的慢性疾病,增加了LC手术的风险性。因此,在术前应及时明确其并发的慢性疾病种类、严重程度,充分评估手术和麻醉的风险。对于不能耐受气腹和手术打击者,应禁行 LC手术,甚至开腹手术,而改行胆囊穿刺减压处理。对于合并心血管、呼吸系统疾病及糖尿病,但能够耐受手术者,应尽可能在短期内(不超过 24 h)予以简单处理其并存疾病,不要因为过多处理并发症,而延误手术时机。术后严密监测生命体征,积极治疗并存病,加强抗炎和支持治疗,鼓励早期离床活动,早期进食,有助于高龄患者的康复。

1 Catani M,Modini C.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis:a proposal of safe and effective technique〔J〕.Hepatogastroenterology,2007;54(80):2186-91.

2 任德斌,赵国强,冯莲英 .高龄腹腔镜胆囊切除术围手术期安全性探讨〔J〕.医学理论与实践,2001;2(14):108.

3 黄洁夫.腹部外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2001:1374.

4 Coenye KE,Jourdain S,Mendes da Costa P.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly:a retrospective study〔J〕.Hepatogastroenterology,2005;52(61):17-21.

5 黄明文,王 刚,邹书兵,等.老年病人急性胆囊炎实施早期腹腔镜胆囊切除术的临床研究〔J〕.中国内镜杂志,2007;13(7):782-4.