关于静脉药物配置中心建立与运行的几个关键问题的思考和建议

傅若秋，孟德胜，卢来春（第三军医大学大坪医院药剂科，重庆市 400042）

静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是在洁净环境下，由受过培训的药学人员严格按照操作规程，对包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素在内的药物进行集中审核配置的部门[1]。PIVAS作为医院的新兴部门，对促进合理用药、规范药品管理、增强护士职业防护、降低医疗成本具有非常重要的意义。自1999年国内第一家PIVAS在上海建立以来，迄今全国已有200余家医院建立了PIVAS[2]，还有更多的医院在筹建PIVAS。但PIVAS的建立与实施过程中也存在一些问题，笔者结合我院PIVAS的一些工作经验就几个关键问题进行了初步的探讨。

1 建立PIVAS的必要性及其标准设立问题

PIVAS可以更好地保证静脉滴注药物的无菌性，防止微粒污染；同时可大大减少不合理用药、降低毒性药物对医护人员的伤害、降低用药成本。从这些方面看，建立PIVAS是有必要的。但国内目前关于PIVAS的建设还没有一个统一的标准，卫生部2004年修订的《医疗机构药事管理暂行规定》和2006年出台的《处方管理办法》虽明确规定医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配置中心（室），实行集中配置和供应，但是对软硬件条件、人员配备、洁净级别等，缺乏比较一致的参照标准。大多数医院参照《药品生产质量管理规范》（GMP）的要求进行建设，我国近28万个医疗机构中，有能力按GMP要求建立PIVAS的医疗机构毕竟是极少数，绝大部分医疗机构特别是基层医疗机构根本无力承担高昂的建设费用及后期运行费用。因此，目前全国只有200余家医疗机构建有PIVAS，普及率不到0.07%，远远低于发达国家普及率高达90%以上的水平。笔者认为可以设立分级标准：首先设立一个最低的标准，以便最基层的医疗机构也能够实现静脉药物的集中配置，然后根据医疗机构的规模及配置量的增大而逐级提高相应的标准，其最高标准可接近或达到GMP要求。唯有此才有可能在现有的国情条件下提高PIVAS的普及率，为广大患者用药安全提供更好的保护。

2 成本及收费问题

目前按GMP标准建立的PIVAS是一个高投入、高消耗的项目，主要包括前期的投入成本、运行维护成本、人力成本等。前期成本相对较大，主要包括房屋改建或重新修建，以及层流净化系统、物流传递系统、生物安全柜、超净工作台、用于传输医嘱的计算机软硬件系统的配备成本。同时，PIVAS在运行中会产生较高的运行维护成本，主要包括净化系统和操作台的运行费用，各类包装耗材的费用，以及净化系统和物流传递系统等的维修费用，这些费用大致每年会在几十万甚至上百万元。另外，PIVAS的运行需要较多的工作人员，据全国目前已建成的大型PIVAS的调查结果显示，每40～88（均值67）袋液体的配置量需要配备1名工作人员[3]，而我院PIVAS日均配置量达5500袋，目前中心工作人员接近60人，其人力成本每年在百万元以上。由此可见，PIVAS的投入和运行成本是非常高的，若配置量大则折合到每袋液体的成本还相应较低，而配置量小的医疗机构其每袋液体的成本就很高，甚至有的高达15元/袋[4]。这些成本如全部让患者承担，势必增加患者的医疗开支，加重患者的负担；但若全部让医疗机构自行承担，则对大多数医疗机构来说也是一个沉重的负担。因为相关部门还没有出台关于静脉药物配置收费的标准，因此包括我院在内的大多数已建立PIVAS的医院都没有另行收费，但长此以往，不仅不利于PIVAS在国内的普及，最终也损害了患者的利益。因此，建议尽快出台一个合理的收费标准，既不过度增加患者的经济负担，又能使医疗机构的PIVAS维持正常运行。

3 品种及医嘱覆盖问题

多数PIVAS均对包括全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体的大多数药物进行了集中配置，但是品种一般并不全面。基于集中配置的诸多优势，笔者认为有条件的单位应该适时扩大配置品种的范围，以保证品种的广覆盖，促进医院合理用药的全面发展；对PIVAS来说扩大品种覆盖率主要涉及增加场地、设备和人员的问题，相应来说也较容易解决。但除了品种覆盖问题外，还有相对较难解决的问题是医嘱覆盖问题。目前，大多数医院的PIVAS仅对长期医嘱的静脉输液进行配置，临时医嘱、门急诊医嘱仍采用原有分散配置模式，这样就容易出现对患者的“区别”对待问题。要解决这个问题，不能仅靠增加硬件条件和增加人员，关键是要改变涉及这几类医嘱配置的工作模式。由于临时医嘱、门急诊医嘱具有短暂性、快速性和不确定性的特点，对于规模小、各病区比较集中的小型基层医院，可能一个PIVAS即可满足静脉药物配置的全覆盖，但对于规模大、病区分散的大型综合医院来说，简单地将临时医嘱和门急诊医嘱纳入整个医院的PIVAS会影响到患者用药的时效性，同时也会对PIVAS的工作安排带来影响。因此，笔者建议大型的综合医院可以在全院总的PIVAS基础上设立“卫星”配置中心或配置室，如在门诊部设立一个门急诊静脉药物配置室，集中对门急诊输液进行审核、配置和发放，其工作人员可由总的PIVAS安排人员进行轮流值班；而对住院病区的临时医嘱，可根据科室类别如内科、外科、儿科等或根据位置如相邻的病区、相邻的楼层设置2～3个静脉药物配置室，对相应科室的临时医嘱进行集中配置，其人员也可由总的PIVAS安排人员进行轮流值班。这样就可形成“一拖几”的工作模式，达到对静脉药物配置的全覆盖。

4 用药时效性问题

静脉药物进行集中配置后，必然要考虑到患者用药的及时性和合理性问题。采用批次分配方式和专用物流通道可以解决及时性问题。批次分配方式即将患者每天所需输注的液体量分批分次配置和传递，这样患者既可以及时输上液体，而PIVAS也可合理安排配置时间，保证工作有序进行。

但目前国内大多数医院采用的批次分配方式为前台（临床医师）决定，即医师和护理人员根据患者液体量划分批次，PIVAS工作人员根据人力配备情况进行调整。但是临床工作人员为省时省事，往往会将液体的执行时间都定到第1批次，这样就会导致PIVAS在第1批次的配置量非常大，既耗费时间使第1批次药物不能及时送达临床科室，又容易造成PIVAS工作忙乱，更为严重的是会造成有的药品由于放置时间过长，或者周围环境的变化，发生物理或者化学反应，影响液体质量，轻则降低疗效，重则发生输液反应，用药的合理性也就无从谈起了。加强与临床医护人员沟通，可以使这种情况减少，但却不能从根本上杜绝。我院根据实际情况，创新性地提出了批次后台分配方式，即配置中心工作人员根据单患者输液量和药物特性划分批次，前台护理人员根据特殊情况进行个别调整。我院PIVAS批次划分时间第1批次：9∶00以前，第2批次：9∶00～12∶00，第3批次：12∶00～17∶00，第4批次：17∶00以后。我们综合考虑药理学、药物稳定性、药动学以及患者的液体总量等因素后对批次进行了划分，如化疗药物放到第2批次执行，每日1次给药的抗生素也放到第2批次执行，每日2次给药的抗生素则分为第1、3批次执行，每日3次给药的抗生素分为第1、3、4批次执行等。实际运行结果表明，按此后台分配方式，第1批次液体均能在9∶00以前及时到达科室，不仅降低了配置第1批次液体所需的时间，同时也缩短了第1批次液体到达科室的时间，进一步保障了药品的及时合理供应。

除了配液因素外，液体的递送也是关系到药物能否及时送达临床科室的重要因素，特别是PIVAS离病区较远而各病区又比较分散的医院，此问题就更为突出，设立PIVAS的专用通道就非常必要。我院更据实际情况，在PIVAS大楼设立了专用电梯，而在住院病区也开辟了快速专用通道，上午9∶00以前整个病房大楼中有2～3部电梯供PIVAS专用，用于递送第1批次液体到临床科室，保证了用药的及时性。

5 结语

PIVAS的建设在我国仍属发展探索阶段，还有很多问题需要在实践中发现和解决，笔者认为上述几个问题是目前影响PIVAS普及、发展的关键因素。本文结合本院在PIVAS建设和实施中的一些经验对此进行思考并提出建议，期望能对促进PIVAS的发展提供帮助。

[1]蔡卫民，袁克俭.静脉药物配置中心实用手册[M].北京：中国医药科技出版社，2005：1～2.

[2]龙 项，冯 默，陈小敏，等.对静脉药物配置中心若干问题的思考和建议[J].中国药房，2008，19（13）：1030.

[3]裴泽军.静脉药物配置中心国内现状及存在问题[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2008，29（11）：69.

[4]庄 捷，陈玫芬，王力明.新形势下建立PIVAS的必要性与存在的问题[J].海峡药学，2006，18（5）：228.