应用不同类型皮瓣修复四肢功能部位深度电烧伤的临床观察

李月辉

(邢台医学高等专科学校,河北 邢台 054000)

四肢功能占全身功能的80%以上,因其修复在外观及功能上要求较高,并且其功能部位软组织缺损为临床上比较常见的外伤,所以修复时通常选用皮瓣修复〔1〕。本文回顾性分析 42例四肢功能部位深度电烧伤的病例,采用不同类型皮瓣修复四肢软组织缺损、外观及功能的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 42例中女 12例,男 30例,年龄 46～64岁,为四肢功能部位深度电烧伤,创面面积 1.0 cm×0.9 cm～2.9cm ×5.6 cm。急诊立即行清创、皮瓣修复手术 25例,清创后延期行皮瓣修复手术17例。

1.2 手术方法 首先设计选取皮瓣,包括测量受区面积,设计皮瓣面积。在设计皮瓣面积时,应使受区面积大于缺损面积15%～20%。选择不同类型皮瓣:邻指皮瓣 4例,拇指推进皮瓣 15例,游离皮瓣 9例,腹部真皮下血管网超薄皮瓣 12例,转轴皮瓣 18例,食指近节背侧岛状皮瓣 7例。

1.2.1 邻指皮瓣 皮瓣设计于四肢近节背侧,以桡侧为蒂,达侧中线。皮瓣切取时,由尺侧切开皮肤达深筋膜下,呈翻书样翻转皮瓣覆盖四肢腹侧创面,间断缝合上下及桡侧创缘。一般情况下,手背及前臂静脉直径多＞1 mm,足背及小腿静脉直径多 ＞2 mm,因为这样选取标志比较明显。

1.2.2 拇指推进皮瓣 一般在皮瓣设计时,皮瓣两侧不能超过侧中线,皮瓣近端不超过远指间关节横纹,沿肢体和静脉长轴设计纵行筋膜皮瓣,蒂部最好在关节近侧(不超越关节)。全指掌侧推进皮瓣:沿拇指两侧中线自远向近端纵行切开皮肤和皮下达掌指横纹稍远处,注意将两侧指固有动脉神经束包含在皮瓣内。在缝合过程中,应先缝合指端创缘,然后再缝合两侧切口。手术之后给四肢功能部位上石膏固定,固定位置为屈曲位,固定时间为 2 w。拆除石膏之后嘱咐病人逐渐进行伸指功能锻炼。

1.2.3 腹部真皮下血管网超薄皮瓣 一般皮瓣长度(包括蒂长)与筋膜蒂的宽度之比不应超过 4∶1,静脉筋膜蒂应在关节

近侧。根据软组织缺损情况修整皮瓣,可适当保留皮下脂肪,注意不损伤真皮下血管网。断蒂一般在术后第 2周,在断蒂之前可用钳夹蒂部训练 2 d左右。

1.2.4 食指近节背侧岛状皮瓣 皮瓣设计:首先皮瓣切口线设计为 S形,切取皮瓣部位位于食指近节背侧,两侧不超出食指侧中线;切开皮肤,在深筋膜深面下剥离,形成筋膜蒂;供区取下肢内侧中厚皮片,然后打包植皮。

1.3 修复皮瓣可通过两点分辨 食指背侧岛状皮瓣平均为7.9mm,邻指皮瓣平均为 10.1 mm,推进皮瓣平均为 5.0 mm,腹部超薄皮瓣平均为 10.9 mm。本组选择不同类型皮瓣 65例,其中 3例皮瓣部分坏死,5例皮瓣完全坏死,其余全部成活,供区植皮全部成活。术后随访最短者为 3个月,最长者为 18个月,平均 5个月;随访结果显示 57例皮瓣的外形、质地及功能均良好。

2 讨 论

四肢功能部位因电烧伤所致皮肤缺损,合并骨关节、肌腱、神经血管外露时,一般情况下都需要皮瓣修复〔2〕。上肢部位的组织学特点表现出与其功能的相适应性,皮肤弹性较差,不易移动,这些特征有利于手指的持握、摩擦和抓捏功能。拇指功能占手部功能的 50%,其功能主要取决于长度、运动和感觉,故移植组织的表皮应较厚以利于握持、耐摩擦〔3〕。手指指腹的真皮层由致密结缔组织组成,因此指腹损伤常导致组织外露。

本研究中,所有用于修复四肢功能部位深度电烧伤的皮瓣均各有其优缺点及适应证〔4〕。邻指皮瓣作为任意皮瓣的一种,具有质地好、并且无明显供区损伤的优点;但也存在缺点,例如术后皮瓣感觉差等。带蒂皮瓣移位失败的主要原因之一是皮瓣静脉回流障碍,尤其是远端蒂皮瓣。全指腹推进皮瓣,在指腹留下手术疤痕而影响指腹感觉的情况很少发生;在拆除固定后要及早开始进行功能锻炼,以防止发生术后畸形。腹部真皮下血管网超薄皮瓣具有操作简单、手术安全、成功率较高等优点,但可能存在需要多次整形且无感觉等缺点。食指近节背侧岛状皮瓣可用于修复面积较小的四肢功能部位深度电烧伤;这种皮瓣具有位置恒定、血运可靠、成活率高等优点,所以更适合手部精细功能的恢复〔5〕。

选择皮瓣应遵循以下原则〔6,7〕:①皮瓣移位或转移的一般原则;②尽可能选择近端蒂或顺行性皮瓣,尽量避免选择远端蒂或逆行性皮瓣(因为近端蒂皮瓣也容易切取成带感觉皮瓣;同时由于近端蒂皮瓣静脉回流良好,利于皮瓣的成活);③尽可能选择感觉皮瓣修复,尽量避免选择或者不用不带感觉皮瓣。例如在修复足跟部位时,可选用足底内侧皮瓣;在修复膝部及其周围部位时,可选择腓肠肌外侧皮神经营养血管的近端蒂皮瓣。当然,在没有特别合适的选择的时候,也可以选用其他皮瓣,或者通过受区神经和皮瓣内神经吻合的办法重建感觉。

四肢功能部位深度电烧伤的修复方法较多,在临床工作中,应该尽早恢复四肢功能部位的运动及感觉功能〔8,9〕。另外,在改善四肢外观的基本要求下,也要从解决实际问题的立场出发〔10〕。同时,还应根据不同病人的不同要求、创面情况,并且结合患者的性别、年龄、职业以及不同皮瓣的特点,选择不同的修复方法,并且尽可能选择手术操作相对简单、成功率较高、患者痛苦小、费用少的修复方式。

1 张世民,李继峰.逆行岛状皮瓣静脉回流的实验研究〔J〕.中国临床解剖杂志,2004;22(1):5-7.

2 虞 聪,张高孟,张丽银,等.带蒂脐旁轴型皮瓣修复上肢皮肤缺损〔J〕.中国修复重建外科杂志,2007;11(4):224-225.

3 鲁开化,马显杰,艾玉峰,等.扩张后的胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕〔J〕.中华整形烧伤外科杂志,2006;12(3):187-8.

4 张世民,李继峰.皮神经浅静脉岛状筋膜皮瓣模型建立及浅静脉干作用的对比研究〔J〕.中国临床解剖学杂志,2008;22(1):10-2.

5 王绥江,罗少军,汤少明,等.浅静脉干对前臂浅静脉-皮神经营养血管远端蒂皮瓣成活的影响〔J〕.中国临床解剖学杂志,2004;22(1):17-8.

6 陈绍宗.手足创伤感觉重建术〔M〕.北京:人民军医出版社,2003:2-5.

7 祝 伟,徐 雷,李向荣,等.不同术式指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损及术后感觉功能评价〔J〕.中华手外科杂志,2007;11(10):233-5.

8 张世民,徐达传,顾玉东,等.链型皮瓣的血管基础及临床意义〔J〕.中国临床解剖学杂志,2004;22(1):13-6.

9 宋 军.皮瓣在深度烧伤中的应用 12O例分析〔J〕.医护论坛,2009;6(27):153-4.

10 卢世萍,史忠琴.大面积深度烧伤自体微粒皮及同种异体皮混合移植手术配合体会〔J〕.安徽医药,2009;13(8):998-9.