绍兴市12家社区医疗机构合理用药调查分析

丁洁卫

（浙江绍兴市人民医院临床药学科，绍兴市 312000）

随着社会经济的发展，居民对卫生服务的需求日益增长，为居民提供基本卫生服务的社区医疗机构必须加强自身建设以满足这一需求[1]。为了解我市社区医疗机构合理用药情况，进一步提高社区医疗机构的临床合理用药水平，我市医院药事管理质控中心对市区（含越城区）社区医疗机构门诊处方的临床用药进行了抽查、分析并提出建议，以为卫生行政部门促进社区卫生服务体系的发展和合理用药提供依据。

1 资料与方法

2009年6月8日，随机抽查绍兴市区（含越城区）12家社区医疗机构各100张门诊处方（个别社区医疗机构处方数量较少的为全查），共计1106张处方进行用药合理性分析。

2 结果与分析

不合理用药现象比较严重，特别是抗生素、激素、维生素滥用以及静脉输液过度使用的现象尤为突出。调查的具体情况：在抽查的1106张处方中，静脉输液处方315张，占总处方数28.5%；使用抗生素的处方479张，占总处方数43.3%；使用二联以上抗生素的处方203张，占总处方数18.4%；使用激素的处方98张，占总处方数8.7%；使用维生素的处方75张，占总处方数6.5%。其中不合理处方234张，占总处方的21.2%，存在的问题主要有11种类型，最多见的问题是用药无适应证、超剂量使用、口服青霉素类药物未做皮试等。

2.1 用药无适应证

用药无适应证的情况基本上在每个社区医疗机构均有发现，最普遍的是更昔洛韦。在调查的处方中，有9个社区医疗机构出现更昔洛韦用药无适应证现象。更昔洛韦说明书规定适应证较狭窄：（1）适用于免疫缺陷患者（包括艾滋病患者）并发巨细胞病毒视网膜炎的诱导期和维持期治疗；（2）亦可用于接受器官移植的患者预防巨细胞病毒感染及用于巨细胞病毒血清试验阳性的艾滋病患者预防发生巨细胞病毒疾病。调查发现，更昔洛韦较普遍地应用于上呼吸道感染患者，一阑尾炎患者也使用更昔洛韦静脉滴注。

2.2 口服青霉素类药物未做皮试

社区医疗机构在使用阿莫西林胶囊、阿莫西林双氯西林钠胶囊等口服青霉素类药物时，未做青霉素皮试，应引起重视。2000年版《中国药典·临床用药须知》指出，所有抗生素类药物均有引起严重过敏反应的可能，尤其是青霉素和磺胺类药物最易发生过敏反应，所以不管使用何种剂型的青霉素必须事先做药敏试验。国家食品药品监督管理局在1999年6月下发的《关于统一修订进口口服青霉素V钾制剂和阿莫西林制剂中文说明书有关问题的通知》（药管注[1999]206号）中规定，1999年10月1日后各类口服青霉素V钾制剂和阿莫西林制剂的包装、标签和中文说明书以及相关宣传材料，不得再出现“服用前免皮试”字样。

2.3 药物超剂量使用

头孢曲松钠、头孢呋辛钠、林可霉素等药物未严格按说明书规定剂量使用，特别是在儿童中的超剂量应用现象比较严重。如，头孢曲松钠说明书用法用量规定：成人常用量，肌肉内或静脉给药，每24 h 1～2 g或每12 h 0.5～1 g。最高剂量4 g·d－1。小儿常用量，静脉给药，20～80 mg·kg－1·d－1。个别社区医疗机构在使用头孢曲松钠时，成人一般感染使用剂量为说明书最高剂量（4 g），儿童使用剂量超过说明书推荐的最高剂量。如，64岁的上呼吸道感染患者使用头孢曲松钠剂量为4 g；5岁的上呼吸道感染患者使用头孢曲松钠剂量为2 g。

2.4 激素滥用

使用激素掌握指征过宽，在调查中发现一些普通上呼吸道感染患者，脑供血不足、牙周炎、咽炎患者均用激素治疗。如，一患者诊断为呼吸道感染，静脉滴注头孢呋辛、奈替米星、阿莫西林双氯西林和地塞米松；患者诊断脑供血不足，静脉滴注丹参、还原型谷胱甘肽、地塞米松；患者诊断为感冒，使用头孢哌酮舒巴坦、更昔洛韦、地塞米松；咽炎患者使用地塞米松片；牙周炎患者静脉滴注地塞米松。建议使用激素应严格掌握适应证，并注意用药过程中发生的一些不良反应（ADR），以避免激素滥用带来的不良后果。

2.5 三线抗菌药物滥用

在调查中发现，有些社区医疗机构门诊对上呼吸道感染患者（包括儿童患者）非确因病情需要即使用三线抗菌药物，如头孢哌酮钠、舒巴坦钠。如，一患者诊断为上呼吸道感染，联合使用头孢哌酮舒巴坦（三线）、丁胺卡那和阿奇霉素胶囊；一患者诊断为上呼吸道感染，联合使用头孢哌酮舒巴坦（三线）、奥硝唑、地塞米松注射剂。

2.6 抗菌药物的不合理联用

主要表现在多联使用抗菌药物和同类抗菌药物重复使用，比较典型的抗菌药物不合理联用情况如：一患者诊断为上呼吸道感染，使用六联抗菌药物，包括克林霉素磷酸酯0.9 g、培氟沙星0.4 g、阿奇霉素0.5 g、奈替米星20万U、甲硝唑1.0 g静脉滴注，同时加服头孢拉定胶囊；1名7岁患者，上呼吸道感染，使用五联抗菌药物，包括奈替米星10万U，头孢呋辛钠2.25 g，口服罗红霉素胶囊、诺氟沙星胶囊、头孢羟氨苄胶囊等药物，同时应该注意该患者为儿童，应禁用喹诺酮类药物，但临床医师没有引起足够的重视；还有患者分别同时使用甲硝唑和替硝唑、氧氟沙星和左氧氟沙星或培氟沙星和左氧氟沙星等同类药物。

2.7 老年患者用药未做调整

因考虑到老年患者肝肾功能降低，在使用药物（特别是左氧氟沙星等）时应根据说明书给出的成人剂量调整为成人剂量的1/3～3/4，但本次抽查中发现用药剂量均未做调整。

2.8 皮试液选择不正确

一患者在使用头孢呋辛钠时用青霉素皮试代替，建议头孢类药物应以其原液做皮试，青霉素类药物用青霉素做皮试。

2.9 中药注射剂滥用

主要表现在感冒患者使用丹参、参麦、葛根素注射剂；牙周炎患者使用葛根素注射剂；胃炎患者使用葛根素注射剂等。如患者上呼吸道感染使用参麦、丹参注射剂4 d；感冒患者使用舒血宁、参麦注射剂静脉滴注；支气管哮喘患者使用银杏达莫、灯盏花素注射剂静脉滴注。中药注射剂因ADR较多，在临床上使用应辨证施治，严格掌握适应证。

2.10 维生素类制剂滥用

调查中发现，2家社区医疗机构61张静脉注射处方中，使用水溶性维生素注射剂的处方21张，占总数的35%。说明静脉注射水溶性维生素在上呼吸道感染、哮喘患者中广泛存在，这增加了患者经济负担和不必要的治疗。

2.11 开大处方

处方用药剂量超量或1张处方超过5种药，如一高血压患者1次开复方丹参滴丸（27 mg×150丸/盒）10盒、银杏叶胶囊9.6 mg×30粒/盒）10盒；一糖尿病患者1次开瑞格列奈（0.5 mg×30片/盒）10盒。

3 建议

3.1 各社区医疗机构应进一步提高对合理用药重要性的认识

临床合理用药越来越受到社会各界的重视，作为医护人员应该提高对合理用药重要性的认识。不合理用药特别是超剂量、超疗程、超适应证（“三超现象”）及抗菌药物的不合理使用、激素类药物的不合理使用等将会直接导致患者、医疗机构、社会的经济损失，也会对患者造成伤害。因此，各医疗机构医护人员应进一步提高对合理用药重要性的认识，杜绝“三超现象”及抗菌药物和激素类药物的不合理使用。

3.2 各社区医疗机构应加强对临床医师合理用药知识培训

各医疗机构应加强临床医师合理用药的知识培训，重点培训《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、中药注射剂和激素类药物的合理使用、特殊患者的合理用药、药物ADR监测等内容，以提高临床医师的合理用药水平，减少不合理用药现象的发生。

3.3 各社区医疗机构应加大合理用药督查力度，并与绩效考核挂钩

各医疗机构应组织人员对本医疗机构合理用药情况进行督查，并将结果纳入绩效考核。强化合理用药是临床医师的重要工作职责，所以须加强临床医师对药品说明书等知识的学习。同时，卫生行政部门应定期组织相关专家进行合理用药检查，以促进各医疗机构合理用药的自查自纠。

3.4 各社区医疗机构应对抗菌药物进行分线分级管理

2004年，浙江省为规范抗菌药物临床合理使用出台了《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（试行）》，该方案要求医疗机构应对抗菌药物进行分线分级管理，二线、三线抗菌药物不应作为门诊患者的常用抗菌药物，三线药物应由特定人员审批才可使用，以促进医疗机构合理使用抗菌药物。所以，各医疗机构应尽快建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

4 结语

合理用药应引起临床医师的高度重视，社区医疗机构作为基层医疗机构，其不合理用药问题更应引起各级卫生行政部门的高度重视。只有时刻把患者的健康和利益放在第一位，以极端负责的态度为患者服务，才能更好地解决不合理用药问题。

[1]任晓晖，李宁秀，毛立波，等.社区卫生服务机构规范化建设综合评价研究[J].中国全科医学，2008，11（3）：424.