慢性阻塞性肺疾病急性呼吸困难的诊断及误诊分析

金小涛

(山东东营胜利石油管理局河口医院,257200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床常见疾病,急性加重期多表现为呼吸困难,但是COPD患者发生急性呼吸困难有时由其他疾病引起,很容易被误诊为COPD急性发作。

一般资料

1999年1月～2008年8月,我院共收治COPD并急性呼吸困难 432例,男 295例,女 137例;年龄 51～92岁,平均 65.7岁。均符合 COPD的诊断标准,COPD病史3～25年。其中合并慢性肺源性心脏病(肺心病)病史108例。入院时主要表现为急性呼吸困难或慢性呼吸困难急性加重。

诊断经过:根据其临床表现、胸部X线、胸部CT、超声心动图、血气分析等检查及观察治疗后反应明确诊断。

治疗结果

最后诊断COPD急性发作411例(95.1%),急性左心衰18例(4.2%),其中5例为急性心肌梗死;肺栓塞2例(0.5%),自发性气胸1例(0.2%)。

误诊情况:急性左心衰误诊9例,2例肺栓塞均被误诊。

讨论

从本组病例看,COPD发生急性呼吸困难,主要原因是COPD的急性加重,但是还有部分病例有其他原因导致的呼吸困难,其中以急性左心衰最常见,而且误诊率最高。分析本组中急性左心衰误诊原因,主要与以下因素有关:①医师受病史的影响,既往病史是诊断呼吸困难病因的一个重要线索,由于本组病人均有COPD病史,因此一旦出现呼吸困难或呼吸困难加重,一般会首先考虑为COPD加重,此时如果再忽略心血管方面病史,则更容易误诊。②患者病情对诊断也产生一定影响。心脏听诊闻及舒张期奔马律是诊断左心衰的有力证据,但是由于肺部湿啰音及哮鸣音的影响,再加上肺气肿影响心音的传导,对心脏听诊造成一定困难。③某些病例表现不典型。本组中3例急性心肌梗死患者,均无胸痛,而是由于心力衰竭,主要表现呼吸困难,以至于未及时做心电图检查。

COPD发生急性左心衰和以下因素有关:①长期缺氧、高碳酸血症、酸中毒等因素可以引起左心室损害。②由于COPD患者肺动脉压升高,尤其是慢性肺心病患者。肺动脉压的升高,促使右心室体积和压力增加,室间隔向左侧移位,左心室腔变小,左心室充盈受限,左心室排血量减少[1]。③COPD病人以老年人居多,多同时合并有冠心病、高血压、糖尿病等疾病。在此基础上,如果出现急性心肌梗死、急性心肌缺血、血压升高、输液过多过快等情况,易诱发急性左心衰。

COPD病人平均年龄较大,由于慢性缺氧,血红细胞增多,血液黏稠度增加,肺心病、右心功能不全者下肢静脉血流减慢,以上都是深静脉血栓形成及肺栓塞的危险因素。肺栓塞的症状、体征及一些常规检查如心电图、胸部X线、超声心动图的表现与COPD及慢性肺心病很难区分,故容易误诊。本组中有2例肺动脉栓塞早期均被误诊,因为按COPD急性发作治疗无效,经胸部CT检查确诊。

急性左心衰和肺栓塞如果得不到及时有效的治疗,会危及生命,导致病情加重。本组有2例即大量输液后诱发急性左心衰。因此,对于COPD病人的急性呼吸困难或慢性呼吸困难急性加重,要注意排除急性左心衰以及肺栓塞的情况。我们认为以下几点有助于诊断:①对于COPD急性加重,最常见的诱因为呼吸系统感染,因此要注意询问病人近期是否有呼吸系统感染表现,如果病人近期咳嗽、咳痰症状无加重,或者咳痰而痰液为泡沫样而非脓性及黏液脓性,则不支持COPD急性加重。对于咳嗽、咳痰程度与呼吸困难程度不一致者,或者痰量少但是有咯血或痰中带血丝者,要警惕急性左心衰或肺栓塞。对于下肢水肿病人,要注意双侧水肿程度是否有明显差异,以排除下肢深静脉血栓形成。②密切注意症状和肺部体征的变化。如果病人按COPD急性加重期给予治疗,在治疗过程中要注意有无原有症状加重,尤其是呼吸困难加重,同时注意肺部听诊湿啰音有无增多[2]。如果经治疗症状无缓解反而加重,肺部听诊虽然哮鸣音消失,但是呼吸困难无减轻,肺部湿啰音无减少,甚至范围扩大,高度提示急性左心衰。③注意某些急性左心衰的诱因,如急性心肌梗死、血压显著升高、输液过多、过快等。对于急性呼吸困难病人,应及时做心电图检查,可以排除或发现急性心肌梗死,并且发现可能存在的其他心脏疾病如心律失常、心肌缺血、左心室肥厚等。

[1]康连鸣,柳志红,赵彦芬,等.重度肺动脉高压病人临床死因分析.中国实用内科杂志,2000,20(9):539.

[2]刘庆彦,王超峰.肺心病合并急性冠脉综合征53例临床分析.疑难病杂志,2006,5(1):40.