无人区电轴对房颤伴宽QRS波病人的诊断价值

马丽平,宋美萍

房颤是临床常见的心律失常,也是脑卒中病人常伴发的心律失常,事实上部分缺血性脑卒中就是房颤的并发症,因此,对房颤的正确诊治也是神经科大夫面临的临床问题。房颤时宽QRS是室性早搏还是室内差异性传导,两者的鉴别具有重要的临床意义,涉及到诊断及治疗的选择问题,两者心电图的鉴别方法很多,但特异性较差。心电轴是心电图分析诊断中的一项重要参考指标,而无人区电轴是近年来用于宽QRS波鉴别中的新指标[1]。本文研究了房颤合并宽QRS波心电图无人区电轴的发生情况,并进行相应的讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组112例病人均为我院神经内科住院的脑卒中病人,体表心电图为房颤合并宽QRS波,经心电图及临床情况证实48例为房颤合并室性早搏或室性心动过速,64例为房颤合并差异性传导。房颤合并室内差异性传导者心电图有如下特征:“早搏”前RR间期较长,无固定的联律间期,无类代偿间歇;V1导联QRS波起始向量多为r波,多呈三相波,多个“早搏”有不同程度的变异;整体心室率较快,未用或使用洋地黄量不足[2]。否则诊断为房颤合并室性早搏。112例中男70例,女42例,年龄(44.6±12.4)岁,脑出血40例,脑梗死72例(房颤致脑栓塞22例)。均经超声心动图、X线等检查确诊,冠心病48例,扩张型心肌病3例,风湿性心瓣膜病22例,高血压62例,3例心动过速性心房心肌病。

1.2 心电轴测量与判断标准 所有病人均记录12导同步描记心电图;测量方法:采用目测法选择Ⅰ导联和aVF导联测宽QRS波群的电轴,分为心电轴正常、心电轴左偏、心电轴右偏及无人区电轴;心电轴的判定:平均心电轴0°～+90°心电轴正常;+9 0°～ +180°心电轴右偏;0°～ -90°心电轴左偏;-90°～ ±180°为无人区电轴。

2 结 果

28例存在无人区电轴(58.3%),其中22例房颤伴室性早搏,6例为房颤伴室性心动过速,均为房颤伴室性激动,无一例外,特异性为100%,所有64例房颤伴室内差异性传导者,无一例存在无人区电轴。

3 讨 论

心电轴代表额面QRS平均综合向量,是心脏电活动的总趋势、方向和强度,正常心室除极总方向从右上向左下,心电轴位于-30°～ 90°,当 QRS 波的额面平均电轴位于-90°～ ±180°之间时,称为无人区电轴,意味着QRS波的平均方向与正常相反,当电轴位于无人区时,除少数人可能为正常变异外,95%以上属病理性心电图表现[3]。选择Ⅰ导联和aVF导联快速目测无人区电轴简便可靠,因为在Bailey’s六轴系统中,六个肢体导联之间有特殊角度,Ⅰ和aVF导联轴相互垂直,夹角为90°,相互为0电位的电轴线,因而无重叠区,不会出现盲区或误区[4]。

本文112例房颤合并宽QRS波群,房颤伴室性早搏或室性心动过速者48例,房颤伴室内差异性传导64例,28例出现无人区电轴,全部为房颤伴室性早搏或室性心动过速,无一例外,其特异性为100%。因为房颤伴室性早搏的心室除极方向与正常相反,而房颤伴差异性传导者无一例宽QRS电轴位于无人区,因为此时QRS波除极方向可能发生改变,但心室除极总趋势仍是从上到下,不会指向无人区,一般情况下,右束支阻滞时,电轴不超过90°,左束支阻滞时不超过180°,左前分支阻滞时,其电轴在-30°～ ― 90°,左后分支阻滞时,电轴为 110°～ +150°,总之房颤时宽 QRS波的电轴不会落入无人区。因此,当房颤伴宽QRS波提前出现时,当其电轴位于无人区,则肯定该宽QRS波为室性早搏,而非室上激动伴差异性传导。可见,无人区电轴是一个特异性强,有重要临床价值的鉴别诊断指标。

尽管无人区电轴诊断房颤伴室性早搏的特异性高,但由于室性早搏起源不同,电轴多变,不一定位于无人区,例如起源于左室心底部的室性早搏,其平均心电轴方向自上而下,起源于右室流出道的室性早搏,其心电轴正常,都不存在无人区电轴。所以该指标的敏感性差,本组20例房颤合并室性早搏者,其宽QRS波电轴不位于无人区,因此,应在临床应用中紧密结合其他鉴别方法,提高诊断的准确性。

[1] 郭继鸿,许原,李学斌.特发性室性心动过速者无人区电轴的研究[J].临床心电学杂志,2005,14(1):19-22.

[2] 黄宛.临床心电图学[M].第 5版.北京:人民卫生出版社,1998:197.

[3] 贾忠伟.心房颤动时宽QRS波伴无人区电轴的意义[J].临床心电学杂志,2004,13(1):13-15.

[4] 郭继鸿.无人区电轴[J].临床心电学杂志,2003,12(2):112.