冠心病PCI术后中西医结合治疗模式的探讨

刘永源,梁东辉,朱黎霞

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗急性冠脉综合征的有效手段,它能较快的缓解心绞痛、增加冠脉循环血量,具有诊断准确、疗效显著、创伤小等优点,并随着介入治疗技术的成熟和器械的改进,PCI的治疗越来越普遍,手术成功率也不断提高,但是PCI术后再狭窄、心功能恢复、情绪障碍等仍是PCI术后存在的主要临床问题,故冠心病患者的康复治疗,尤其是PCI术后患者的康复治疗是关系到其生活质量和预后的重要措施,目前已经引起国内外学者的广泛关注。中西医结合在冠心病PCI术后患者康复治疗中的应用是两种不同理论体系医学相互渗透和取长补短的医疗实践,可充分发挥中医和西医各自的优势,不仅可显著提高疗效、缩短疗程,还可以提高冠心病患者的运动能力,促进其社会心理的健康,提高生活质量,降低冠心病患者的再入院率,从而降低住院费用等等。笔者根据中西医对冠心病的认识,结合导师的临床经验以及个人的实践体会,对冠心病PCI术后中西医结合治疗模式作一探讨。

1 中西医对冠心病康复的新认识

近30多年来,以心脏康复运动和心理治疗为中心的冠心病康复医疗已积累了不少经验,在缩短住院天数、减少住院费用、降低病死率和致残率方面已取得重大进展,逐渐形成了综合性心脏康复治疗方案,成为心血管疾病医疗组成部分。康复的内容包括有处方的运动疗法、心理、营养、教育、职业及社会咨询等,使冠心病患者通过心脏康复综合医疗获得正常或接近正常生活状态。同时心脏康复不仅局限于心脏疾病,还应包括危险因素的治疗,如高血压病、肥胖、高脂血症和糖尿病的康复方案。中医学认为,冠心病PCI术后仍属中医学“胸痹、心痛”等范畴,其基本病机为本虚标实,以脏腑气血阴阳亏损、功能失调为本;痰浊、血瘀、寒凝、气滞等痹阻心阳、阻滞心脉为标,加之PCI术的“破血”作用,易耗伤正气,故本虚症状较前加重,气虚尤甚,加之诸因素交互为患,而出现心脉不通或心脉失荣之证。故冠心病康复治疗的根本目的在于恢复心主血脉的功能。治疗需分清标本虚实,坚持辨证论治,三因治宜,标本兼顾,攻补并施的原则,其主要措施包括药物康复、运动康复、情志康复、饮食康复、起居康复、药膳康复等手段,以进行综合调理,达到全面康复。中医这种对冠心病的康复具有形神俱养、标本同治、多靶点、多途径、多环节的干预特点及个体化治疗的优势,与西医有机结合,形成中西医结合综合性康复,无疑有助于疗效的提高。

2 中西药联用,共同防治再狭窄

随着介入技术的广泛开展,临床发现经皮冠状动脉成形术(PTCA)再狭窄发生率高达30%～40%,即使支架植入术后也达15%～20%,大多数再狭窄发生于术后3个月～6个月内[1]。冠状动脉支架植入术后再狭窄已成为冠心病介入治疗的焦点和难题。目前冠状动脉支架术后再狭窄的机制还不明确,临床报道不一。多数学者认为,介入治疗后再狭窄是局部血管损伤后的一种过度修复反应,最终导致内膜增厚、介入治疗后再狭窄形成,同时与不良生活习惯、高血压、高脂血症、糖尿病、寒冷刺激、情绪激动、感染、劳累等危险因素密切相关[2]。其防治手段主要包括药物预防、基因治疗、血管内放射治疗、药物涂层支架等。近年来西医在防治冠心病支架置入术后再狭窄方面,取得较大进展,尤其是药物涂层支架的出现,其特殊优势是降低再狭窄率,降低血运重建率,文献报道能使再狭窄率降低5%～10%,血管堵塞降低2%～3%,故目前临床应用较广泛,但是,药物涂层支架虽然改善了冠状动脉介入治疗的预后,也带来许多新的问题:涂层药物在抑制平滑肌细胞增殖的同时,也抑制正常内皮细胞的再生,导致支架植入后血管内皮化过程延迟,增加了迟发性血栓形成风险。另由于血管壁变薄等原因使产生动脉瘤的可能性也随之加大等等[3]。此外支架置入术后残余狭窄与再狭窄呈正相关。所以冠心病支架置入术后再狭窄仍是治疗冠心病的主要临床问题。中医药对PCI术后再狭窄的认识及其防治是当代中医治疗冠心病的新领域、新课题。目前已有部分著名学者如陈可冀、邓铁涛、张敏州等做了有益的探讨和实践,成绩喜人。冠心病“本虚标实”的病机特点贯穿于其整个病程,PCI术可归属于中医的“祛邪”治法,具有“活血破瘀”之功,可导致扩张部位络脉损伤,气血从损伤之处流散,从而导致心气虚衰,使心气虚加重,心气虚衰则运血无力,络脉失养,瘀血内停,痰浊内生,极易发生冠脉再狭窄。故术后患者的病机特点以气虚阳虚为主,兼有瘀血和痰浊,即“本虚为主,兼有邪实”,加之冠心病支架植入术后运用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集药物又属中医活血化瘀、寒凉之品,无疑加重了对正气的损伤,故临床常见患者出现疲乏、心前区寒凉感,甚者表现为“透心凉”“寒气彻背”,在炎热天穿着厚棉衣、盖多层棉被,稍活动则汗出不止,常伴有食欲差等症状,临床上我们运用中西医有机结合,从中医的整体观和辨证论治出发,根据PCI术后固有的病理改变,同时结合患者素体禀赋和全身机能状态的差异,吸取循证医学及现代药理学研究成果,确定了“补气活血,健脾养心”的治疗原则,以黄芪四君子汤为基础方,辨证加用活血化瘀和化痰浊之品,瘀血轻者佐以赤芍、丹参、红花、当归、桃仁、郁金等“和血、活血、行血”之品;瘀血重者选用三七、血竭、土鳖虫等“破血、动血”之品;心阳虚者加用桂枝、附子等温阳之品;同时可配合静脉输注生脉注射液或参芪扶正注射液以加强益气扶正,并根据PCI术后的病理改变及现代药理学研究成果选择银杏叶制剂静脉输注或口服以活血通络、保护血管内皮,临床疗效显著,一般经过一个疗程的治疗,患者的临床症状可明显减轻,长期观察发现可大大降低再狭窄率。所以中西医联合用药,可互补弊端,提高疗效。

3 衷中参西,进一步改善心功能

PCI术后使缺血相关血管再通,心肌组织得到有效的再灌注,梗死区残存的存活心肌、顿抑和冬眠心肌得以挽救,这些仍然存活但功能受损的心肌的收缩功能,在缺血现象解除后将逐渐得以恢复,从而改善局部室壁运动,抑制心室重构,提高左室整体收缩功能,同时,PCI术后恢复血流的冠状动脉为其他病变血管提供侧支来源,这些都可改善左室功能[4]。但再灌注治疗后也产生了新的治疗难题和困惑,如并发的无再流现象、急性血栓形成、再狭窄、再灌注损伤、左室重构加重的心功能损伤[5]。此外造影剂加重心肌缺血,使心室顺应性减低;造影剂的高渗作用,使血管内的液体容量增加;左室造影的高压注射对于心肌的直接机械冲击,这些又加重了心功能损害[6]。临床上可见部分患者行PCI术后心功能损害加重,出现心悸、气短、自汗、怕冷等心气虚、心阳虚之证,进一步发展可出现咳喘、水肿、腹胀等肺、脾、肾三脏功能失调,痰浊、水饮、瘀血合而为病之证。在临床上我们充分利用现代医学的研究成果,在深入了解PCI术后心功能不全的病因病理及其发病机制的基础上,从中西医两方面的理论进行分析探讨,辨证论证,寻求结合点,并指导用药。认为PCI术后属中医“气虚血瘀”范畴,治疗以益气活血为主,选用红参、太子参或西洋参、红景天、黄芪、五加皮、郁金等中药辨证治疗,同时静脉输注生脉注射液或参芪扶正注射液,病人能明显地改善症状。又如:部分病人需接受洋地黄治疗,但发生了洋地黄中毒,出现传导阻滞。此时在基础辨证的前提下,加用淫羊藿、仙茅、桂枝、三七等药物,常可以使传导阻滞改善,预防和治疗洋地黄中毒,并体现出与洋地黄等西药有良好的协同作用,较单用西药有明显的优越性。另外随着时间的推移,有不少冠心病PCI术后患者仍然会出现心绞痛发作、心功能减退,部分患者甚至出现再狭窄,而未出现再狭窄患者,考虑与冠状动脉微循环障碍有关。冠状动脉微循环的完整性和充分的组织灌注是再灌注成功的真正标准,临床证实微循环功能障碍是心源性死亡和联合事件(心源性死亡、再感染和心力衰竭)的独立预测因素。中医认为冠脉微循环障碍应属心脉受损,血瘀络阻,整体气血、脏腑、经络功能障碍,可导致心络瘀阻。而局部的血瘀及受损又是整体血瘀证的再致病因素[5]。我们在辨证论治基础上给患者坚持服用麝香保心丸,联合盐酸曲美他嗪片(万爽力)抗心肌缺血和纠正心肌能量代谢异常,能明显减少冠心病心绞痛发作、改善冠心病伴慢性心力衰竭患者的心功能,而降低了再住院率,提高了生活质量,甚至在冠心病心绞痛发作时舌下含服1粒或2粒麝香保心丸能缓解心绞痛,而不必首选硝酸酯类西药,从而减少西药副反应及耐药性。现代药理研究发现:①麝香保心丸能减轻冠心病患者的心肌缺血以及由于缺血引起的细胞内的酸中毒,保护线粒体的功能,增加心肌的收缩力,从而改善心功能;②麝香保心丸能减少自由基和内皮素的释放,保护内皮功能,减少心肌细胞的损伤,促进心肌功能的恢复。③麝香保心丸能上调缺血心肌组织中血管生长因子及其受体的表达,促进微血管内皮细胞增殖并形成管腔结构,促进血管生成,有助于心功能的恢复[7]。万爽力具有独特的改善缺血心肌能量代谢作用,是美国(ACC/AHA)和欧洲(ESC)指南推荐的治疗心绞痛的唯一代谢类药物。总之,衷中参西,灵活用药,中西医结合已成为冠心病心绞痛治疗的一条新而有效的途径。

4 中西合参,“双心”同治

冠心病PCI术后伴情感障碍主要与患者的易患素质、精神刺激及心理负担过重有关,如得不到及时有效的控制,情感障碍会逐渐加重,导致原发病加重,增加患者心理负担,便情感障碍更加明显,最终形成恶性循环,严重影响冠心病患者的康复及预后。资料显示焦虑、激动、愤怒、惊恐、重度抑郁、社会孤立、持久紧张的高负荷运转以及A型行为的AIAI反应(恼火、激动、发怒和不耐)等的心理应激,可促使交感张力亢进,心率变异性(HRV)降低,心室复极的离散度(Q Td)显著增大,促发冠脉痉挛和恶性心律失常,引发心源性猝死;心理行为应激对于心血管事件的促发作用绝不亚于高血压、高血脂、高血糖等传统的危险因素[8]。冠心病PCI术后发情感障碍几率大,易促发再狭窄、冠脉痉挛和恶性心律失常,严重影响预后。近年来,著名心脏病专家胡大一教授首倡“双心医学”,提倡心内科医生要做“双心医生”,树立心脏和心理问题同治的理念。目前西医对情感障碍的心血管神经症的治疗一般是在医生指导下使用抗抑郁、抗焦虑等药物外,并同时帮助患者建立有规律的生活和减轻心理压力,保持良好的心态。然而西药抗抑郁药的心肌毒性、肝肾毒副反应、药物间相互作用以及价格昂贵等问题,使患者对治疗的依从性较差。而中医历来以心身为一体,其“形神合一论”是情志理论的基础。中医认为:心主神志,人的精神、意识、思维活动与心有关。情志内伤可导致心脉绌急,如《灵枢◦口问》:“忧思则心系急,心系急则气道约,约则不利。”“心系”指心脏的维系结构,实指出入心脏的大血管[9],“急”即拘急,因此,忧伤思虑过度可致心脉绌急,引发胸痹心痛。此外,外界刺激也可引起内在情绪的变化,或直接伤及脏腑,以心、肝、脾为常见,使气机升降失调,导致气血运行紊乱,最终出现躯体症状,或使原有的躯体症状加重。临床上我们通过积极开导患者,助其树立信心外,辨证实施加用柴胡、郁金、酸枣仁、木香、川芎等疏肝理气、安神健脑、健脾和胃之中药,能使冠心病患者情绪障碍症状可明显改善,且无西药之肝肾毒性等副反应,尤其是PCI术后患者的康复起着有益的协同治疗作用。

5 健康教育,辨证施养

健康教育是促进冠心病康复,提高冠心病患者健康水平的有力措施,其目的在于使患者了解增进健康的知识,最终建立健康的行为,通过对冠心病系统的健康教育,使之能改变不良的生活方式,了解冠心病的相关知识,增强患者自我保健的意识和能力,调动患者及家属抗病保健的积极性,使患者处于治疗的最佳身心状态,降低冠心病的复发率和病死率,提高冠心病患者的生活质量。西医一般通过单人指导和集体教育两种形式对冠心病患者进行基础知识、饮食、运动、心理、药物等方面的健康教育。而中医在此基础上还注重食疗养生,以达形神俱养之效。我们对冠心病患者以辨证施治为原则辨证施膳,根据个体差异,采用不同的食疗药膳验方配合药物治疗。原则上宜清淡,忌厚腻,谨和五味,多吃鱼,忌食动物内脏,多吃蔬菜水果等,如痰瘀闭阻型施予香菇桃仁汤(香菇、桃仁),气阴两虚施予参冬粥(人参、麦冬),心气虚型施予参芪乌鸡汤(人参、黄芪、乌鸡),心阴虚证型施予知母百合稀饭(知母、百合)等,病根据合并不同病症施予不同食疗药膳,如合有高血压病施予山楂菊花代茶饮,合并有高脂血症者施予山楂荷叶粥,合糖尿病者施予葛根冬瓜汤等。通过健康教育及食疗药膳调护,患者在掌握冠心病相关知识、改变不良的生活方式和不合理的膳食等方面有明显的改变和提高,提高了患者的自我保健意识,同时也调动了患者配合治疗的积极性,树立其战胜疾病的信心,对改善预后、减少并发症、延长寿命、提高冠心病患者的生活质量有很大的作用。

冠心病PCI术后再狭窄、心功能恢复、情绪障碍等是PCI术后存在的主要临床问题,中西医结合治疗可显著提高疗效、缩短疗程、提高患者的生活质量,改善预后。此外残余狭窄、高同型半胱氨酸、高纤维蛋白血症、apoB、apoA1及apoB/apoA1比值、高尿酸血症、炎性因子、促凝因子、雌激素缺乏、脂联素降低等冠心病残余风险已经引起国内外学者的广泛关注,针对残余风险的诊治亦在逐步探索总结;中西医结合治疗具有思路广、方法多、疗效全面等特点,既可充分发挥中医的整体观和辨证论治的优势,又可与西医取长补短,增强疗效,减少副反应,有利于患者更好更快康复,提高生存质量。

[1] 马爱群,胡大一.心血管病学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2005:641-643.

[2] 徐浩,史大卓,陈可冀.中药整合调控干预冠心病介入治疗后再狭窄[J].中医药学刊,2006,24(1):87-89.

[3] 吴震平,郭东,何志华,等.药物涂层支架在冠状动脉再狭窄介入治疗中的作用[J].中国医药,2007,2(1):63-64.

[4] 李强.急诊PCI后心电图变化与核素心肌显像、心功能参数及与患者预后的关系[J].中国社区医师,2008,10(15):121.

[5] 史载祥.冠心病血运重建后中西医结合治疗思考[J].医学研究杂志,2007,36(7):2-5.

[6] 张莉,傅向华,李俊峡,等.左室造影对不同程度冠心病患者的心功能影响[J].实用医学杂志,2008,24(3):369-370.

[7] 顾秀莲,巢胜吾,樊济海,等.麝香保心丸对冠心病心力衰竭患者康复的疗效[J].心血管康复医学杂志,2007,16(1):92-94.

[8] 杨菊贤,卓杨.心理行为应激促发的心源性猝死[J].国际心血管病杂志,2006,33(4):217-219.

[9] 徐元贞.中医词典[M].郑州:河南科学技术出版社,1983:117.