心脏骤停2例复苏成功治疗体会

吴彦儒 吴金澎

1 病例资料

1.1 病例1

患者女性，68岁，因阵发性胸闷、气短2年，加重伴胸骨后闷痛1周入院。查体：心界略大，心率40次/分，律齐、心音低钝、胸片示心脏向两侧略增大，心电图示窦性心律Ⅲ°房室传导阻滞，心脏彩超示主动脉硬化，室壁节段性运动失调、左室舒张功能减低，实验室检查：血糖10.9mmol/L，肝肾功能离子均正常，于当晚19时突然出现心脏骤停，阿-斯综合征，心电监护示心电静止或室颤，立即连续行胸外心脏按压，持续吸氧4～5L/分，迅速连接电除颤器，静脉给予尼可刹米0.75g、肾上腺素1mg、阿托品1mg、胺碘酮150mg加生理盐水20mL分别静脉注射，间羟胺、多巴胺静脉滴注，电击能量150J除颤2次，立即恢复窦性心律，心电监护持续半分钟，又转为直线，随即出现室颤，给予200J电击除颤一次，出现窦性心动过速，呼吸30次/分，血压180～100mmHg，心率100次/分，又给予胺碘酮150mg静脉滴注，但患者神志不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔中度散大，对光反射减弱，给予20%甘露醇120mL静脉注射、5%碳酸氢钠40mL、地塞米松5mg分别静脉注射，经抢救4h患者渐清醒，问话能正确回答，言语流利，尿量正常，经2周治疗，心电图示窦性心律，下侧壁T波低平，痊愈出院。

1.2 病例2

患者女性，66岁，阵发性胸闷气短2年，加重3d入院。查体：血压110/70mmHg、双肺底闻及少许细湿 音、心界大、律不齐、频发室早、部分呈二联律，心尖部闻及4/6级收缩期吹风样杂音，胸片示心影呈“普大型”，心胸比例约0.71，双侧胸腔少量积液，心脏彩超示左房左室增大，化验室检查：血钾3.93mmol/L，诊断：扩张型心肌病，经利尿纠正心力衰竭治疗，于入院后第6天上午9时突然出现困倦后意识丧失，呼吸、心跳停止，血压测不到，脉搏触不清，颜面及口唇发绀，出现猝死，心脏骤停，立即行胸外心脏按压、吸氧、连接电除颤器，床头心电图示室颤，立即给予150J电除颤一次，同时不断胸外心脏按压并静脉给予肾上腺素1mg、阿托品1mg、尼可刹米0.75g、胺碘酮75mg，分别静脉注射，升压药间羟胺、多巴胺另开道静脉滴注，心电图示恢复自主心律，呼吸8～10次/分，3min后心电监护又转为直线，室扑或室颤，再次给予200J电除颤一次，心电监护示室性自搏心律，立即给予阿托品1mg、尼可刹米1.125g、碳酸氢钠30mL，地塞米松5mg分别静脉注射，为了防止快速室性心律失常出现再次发生心性猝死，给予胺碘酮150mg静脉滴注，同时仍不断胸外心脏按压，直至恢复窦性心律，呼吸困难改善，血压110/60mmHg，患者神志即刻清楚，问话能简单正确回答，心率140～160次/分，给予西地兰0.2mg静脉注射，控制心室率，经抢救20min病情稳定，急检血钾回报3.07mmol/L，继续补钾补镁纠正离子紊乱。患者一般状态良好，住院2周，复查血钾4.5mmol/L，痊愈出院。

2 讨 论

首先心脏骤停的诊断应及时准确，而且必须注意的是判断心脏停搏时，若患者昏迷和扪不清大动脉搏动时应立即开始抢救，切忌反复听诊或等待心电图诊断。心脏骤停后复苏是否及时准确是生死存亡的主要影响因素，如果能够立即开始心肺复苏并在3～5min内除颤，将能获得较高的生存率，4min内开始复苏50%可被救活，4～6min开始复苏有10%可以救活，6min存活率仅4%，10min存活可能性极低，所以我们应积极争取时间，争分夺秒，以便及早复苏。病例1发生心脏骤停分析与冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、窦房结功能低下，严重房室传导阻滞所致有关，因我们基层医院条件有限，不能安装心脏临时起搏器，入院时持续心电监护，故发病不足1min即开始现场有效持续不间断的胸外心脏按压，以迅速维持大脑组织及其他重要脏器所需血液，同时连接电除颤器，尽快建立静脉通路且必须是近心端（如上肢或头颈部）静脉，首次双相波除颤电击能量150J，3min后再次出现室颤、室扑，再次用200J除颤一次，即刻恢复窦性心律，为防止快速室性心律失常出现，再次心性猝死接点胺碘酮150mg。病例2分析与低血钾离子紊乱所致心脏骤停有关，立即给予有效胸外心脏按压，连接电除颤器，首次双相波电击除颤150J，如果电击一次不成功，可再次用200J，如果仍不成功，同时静脉给予肾上腺素、阿托品，胺碘酮等药物。只要室颤持续存在，则可连续电击3次，中间不停止，电击后立即继续进行心肺复苏，直至恢复自主心律。如果1次除颤没成功，室颤振幅降低再次除颤的可能性减少，此时立即进行心肺复苏，尤其是有效地胸外心脏按压较第二次除颤更有价值，经过5个周期的按压与呼吸比值，如仍为室颤，再进行下次电击除颤。在血压、心率及自主呼吸恢复后，因长时间心脏停搏或长时间复苏，严重酸中毒，对心脏自律性，收缩功能都有抑制作用，心排血量降低，给予小剂量碳酸氢钠纠正酸中毒是复苏成败的主要环节之一，所以碱性药物的应用是宜晚不宜早，宜慢不易快。病例1在4h后神志渐清醒，病例2在20min后神志清楚，所以神经功能正常是心肺脑复苏的第一指标，是恢复智能和工作能力的重要因素，应及时给予甘露醇，积极防治脑水肿、脑乏氧、降低颅内压。还应给予糖皮质激素（地塞米松5～20mg/次，每6h一次，一般不超过5d），保护血脑屏障和毛细血管的完整性，防止脑水肿，改善循环功能，消除自由基，稳定溶酶体膜，防治细胞自溶和死亡。最后注意的是，急性肾功能衰竭，适当补液，注意记录尿量，必要时试用呋塞米，待恢复排尿后需及时补充水和电解质。3个月内我们连续抢救2例心脏骤停且复苏成功深知不易，但更应总结经验不断提高患者生存率，尤其对心脏性猝死高危患者应做好易患因素处理，如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的冠状动脉再通治疗、高度警惕原发性心律失常及纠正水、电解质平衡紊乱，减少本病的发生。