心包腔内置管并注射顺铂治疗恶性心包积液

尚春迎

一般来说，心包积液的出现时肿瘤患者的临终表现。据统计，癌症患者的5%～12%发生心脏及心包受侵只有15%的心包转移患者发生心包填塞症。预后差，目前尚缺少特殊有效的治疗方法。辽阳市中心医院肿瘤科自2002年2月至2008年10月，采用心包腔内置管间断抽液后注射顺铂治疗恶性心包积液24例，取得较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男18例，女6例，年龄46～65岁，中位年龄56岁。全部病例均有明确的病理诊断。其中肺癌16例（鳞癌6例、腺癌8例，小细胞未分化癌2例）、乳腺癌8例。临床主要表现为胸闷、气喘、呼吸困难，体征有颈静脉怒张、心音低而遥远、心浊音界增大、肝大、双下肢水肿等。

1.2 治疗方法

由于每次心包针吸穿到抽液注药给患者带来不便，且有一定危险性。近年来多采用心包内置管引流术。心包穿刺时对患者进行心电监测，观察心率、心律变化。患者采用半卧位，选好穿刺点，局部皮肤 常规消毒、铺巾、局麻后，术者左手固定皮肤，右手持穿刺套管针；穿刺方向指向左乳头，套管针与胸壁约成15～30°，边进针边点压抽吸，一旦进入心包腔，即见不凝液体涌入针筒，确认回流顺畅，从注射器内蕊中央孔送入导丝20～30cm，保留一部分导丝在体外，推出穿刺套管针，再循导丝送入中心静脉导管10～15cm，一边推出导丝，一边关上导管上所带的控制夹，接上引流袋，打开控制夹。控制引流速度，抽出心包积液约100mL后将顺铂30～50mL溶解于生理盐水20～40mL内缓慢推入心包腔内。注药后关闭控制夹，拧上肝素帽。有恶心、呕吐时用昂丹司琼及胃复安止吐。

1.3 疗效判定

依据美国JB•布洛克恶性心包积液有效控制标准评定疗效，①完全缓解（CR）：心包积液消失持续≥30d或心包填塞症状完全消失＞30d，临床症状完全缓解。②好转（PR）：心包积液部分消失持续＞30d。③无效（NC）：心包积液无明显减少，心包填塞症状无缓解甚至加重。总有效率为CR+PR。

2 结 果

2.1 临床疗效

所有患者均一次穿刺成功。24例中CR 5例（19.23%），PR 14例（61.53%），总有效率（CR+PR）为80.76%，多数患者经治疗后近期生活质量改善。

2.2 毒副反应

主要为恶心、呕吐、厌食等消化道反应，一般为 I～Ⅱ°，骨髓轻度抑制，少数患者伴有胸痛。无休克、急性肺水肿、心肌损伤、肝肾功能损害等反应。

3 讨 论

一般来说，恶性心包积液的出现是肿瘤患者的临终前表现[1]，由于心包积液的存在，易导致心包填塞。患者常常不能平卧，出现胸闷、气喘、呼吸困难、肝大、下肢水肿等症状体征，严重影响患者的生存质量。因此，迅速有效地控制心包积液较治疗原发病更为迫切[2]。中心静脉导管非常柔软，不容易刺破心室以及损伤冠状动脉引起急性心包填塞，操作比较简单；对于中到大量的心包积液，经过超声定位后在床旁就可以操作；中心静脉导管可长时间留置，用于引流及心包内注射药物，避免反复的心包穿刺，创伤非常小。由于恶性心包积液增加迅速，单纯抽液、引流不能有效控制。我们采用小剂量顺铂心包腔内注射取得了较好疗效。心包腔内置管间断抽液可以较彻底地排净积液，在短期内改善心脏搏出量和循环血量，缓解心包填塞症状，减少了患者的痛苦，且避免了多次反复穿刺及创伤和感染的机会。顺铂为合成的铂类金属络合物，作为广谱的抗肿瘤药在实体瘤中广泛应用，在很多常见实体瘤的治疗中的地位日显重要。其作用机制是与DNA结合形成交叉键，而失去功能不能复制。顺铂是一广谱的抗肿瘤药物，治疗肿瘤的作用已经得到公认[3]。此外，腔内化疗有明显的药代动力学优越性，腔内药物浓度峰值和浓度时间曲线下降面积都远高于血浆药物浓度，并且腔内给药约60%吸收至体循环后可再次进入肿瘤组织，从而对肿瘤细胞产生相加作用，使积液减少[4,5]。本组患者近期有效率80.76%，平均生存4.5个月，1例CR患者心包积液消失后双胸腔积液随之消失，随访10个月内无复发。

综上所述，我们认为在彩超引导下心包腔内置管间断抽液并注入顺铂是治疗恶性心包积液安全、有效和简便的治疗方法，值得在临床推广使用。

[1]孙燕.内科肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2001:261.

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