椎管内分娩镇痛400例临床体会

黄建华

山西省稷山县妇幼保健院麻醉科（043200）

随着人们生活水平的不断提高，分娩镇痛也越来越受到广大产妇的关注。2006年6月至2009年6月，山西省稷山县妇幼保健院对400例产妇实施了椎管内分娩镇痛，效果满意，体会如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组400例产妇，其中足月产妇394例，妊娠＞6个月的产妇6例；初产妇368例，经产妇32例。所有产妇均同意接受椎管内分娩镇痛及无产科和麻醉禁忌证，并在分娩镇痛知情同意书上签字。其中单纯硬膜外镇痛360例，腰麻-硬膜外联合镇痛（CSEA）40例。

1.2 方法

1.2.1 常规开放静脉通道，当产妇宫口开至2～6cm，且宫缩加强，疼痛剧烈，于椎间隙L2～3行单纯硬膜外镇痛或腰麻-硬膜外联合镇痛（CSEA）。

1.2.1.1 单纯硬膜外镇痛

硬膜外穿刺置管成功后，给予1%利多卡因2～3mL，观察5min，无全脊麻及异常广泛阻滞后，首次给予0.075%布比卡因10mL，局麻药中加入芬太尼2μg/mL。以酒精棉签测试感觉平面，控制平面不超过T10为宜。首次镇痛时间约50min，此后根据产妇疼痛情况，间断给予上述混合液5mL，宫口开全停止给药。

1.2.1.2 腰麻-硬膜外联合镇痛（CSEA）

硬膜外穿刺成功后，用26G腰穿针经硬膜外针内置入穿破硬脊膜，见脑脊液后注入12.5μg芬太尼，撤腰穿针置入连硬外导管。芬太尼镇痛时间约为90min，此后根据产妇疼痛情况，间断给予0.075%布比卡因与2μg/mL芬太尼的混合液5mL，宫口开全停止给药。

1.2.2 镇痛过程中，要密切观察产妇血压、心率、脉搏氧饱和度、宫缩强度、产程进展、不良反应及胎儿心率。穿刺要轻柔准确，硬膜外每次给药前常规回抽，并配备相关复苏抢救器械及急救药品，确保母婴安全。

2 结 果

2.1 镇痛效果

优（无痛或基本无痛）：383例，占95.75%；一般（疼痛只是轻微减轻）：17例，占4.25%，均为单纯硬膜外镇痛。本组结论是CSEA比单纯硬膜外镇痛效果好，也可能与CSEA例数较少有关。

2.2 剖宫产率

394例足月产妇中，41例中转剖宫产，剖宫产率10.4%，比同期剖宫产率23.7%明显下降。当然也可能和我们所选择的产妇存在偏倚有一定关系。

中转剖宫产原因：①持续枕后位21例。②持续枕横位3例。③羊水粪染、胎儿窘迫 8例。④第一产程阻滞 3例。⑤宫颈肌瘤 1例；双阴道双子宫 1例；会阴发育不良 1例；扁平骨盆 1例；巨大儿 1例；宫颈水肿 1例。其中几例说明，我们对个别产妇的评估还不是特别准确。

2.3 所有产妇均未发生严重并发症，仅有个别产妇出现皮肤瘙痒、寒战、恶心、血压下降、一侧或双侧下肢轻微麻木。新生儿亦未发现不良反应。

3 讨 论

3.1 分娩时的剧烈疼痛可以导致体内一系列神经内分泌反应，使产妇发生血管收缩、胎盘血流减少、酸中毒等，对产妇及胎儿产生相应影响，因此良好的分娩镇痛非常有意义[1]。

3.2 理想的分娩镇痛应具备：对母婴不良反应小；易于给药，起效快，作用可靠，可满足整个产程的需要；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与分娩过程；必要时可满足手术需要。我们认为适当的椎管内镇痛能够很好地达到这样的要求。

3.3 阿片类药物直接作用于脊髓前角的阿片受体，对缓解宫缩痛有较好的效果。小剂量芬太尼10～25μg在产程早期蛛网膜下隙注射，可提供满意的第一产程镇痛，而不产生运动阻滞，对新生儿亦无不良影响[2]。本组药物为低浓度布比卡因和小剂量的芬太尼混合液，蛛网膜下隙用药为芬太尼12.5μg，取得良好的效果，且无严重不良反应发生。我们通过对这400例产妇的临床观察，验证了椎管内分娩镇痛安全可靠，可有效降低剖宫产率，提高顺产概率。

3.4 产程是一个复杂的过程，可能发生任何情况，分娩镇痛需要产科和麻醉科之间相互支持、密切合作，对产妇准确评估，把握好适应证和禁忌证，镇痛期间做好产妇和胎儿监测工作，在第二产程正确指导产妇屏气用力。

3.5 资料显示，发达国家分娩镇痛率高达85%，剖宫产率为10%～20%，而我国分娩镇痛率不到1%，剖宫产率却高达50%。倡导生殖健康是现代医学对我们提出的要求，每一位产妇都有权享受安全、幸福的分娩，每一个胎儿都有权在从宫内到宫外的旅途中受到保护和善待。我们医疗机构有责任和义务为产妇提供镇痛服务，做好这项利国利民的善事。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008.

[2]徐启明.临床麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008.