李鲤辨治头痛经验拾萃

孟 毅450002

(河南中医学院第二附属医院脑病科，河南郑州 )

李鲤教授是河南省中医院暨河南中医学院第二附属医院主任医师、全国名老中医，从事中医内科临床工作40余载，学验俱丰，尤其擅长治疗头痛，且独具匠心，疗效卓著，兹将其学术思想整理如下，以供临床同道参考。

头痛是临床上常见的疾病，既可是单一疾病，又可是多种疾病的症状之一。李老认为头痛一病，暂痛为实，久痛为虚，然而也有久痛为实所困，新病因虚而发者，故当察脉证而明病之阴阳虚实，依法治之。

1 苦寒辛凉法

临床多见患者头痛时作时止，痛势较剧，病程缠绵难愈，常感头部畏风，一旦遇到风寒则加重，伴心烦易怒，口渴喜饮，乏力，大便干，小便黄，舌红苔薄白或黄，脉沉实。一般医者多因此类患者畏寒怕风而视之为阳虚头痛，用辛烈甘温之剂治之则痛势愈重，而李师则认为此证病因为郁热在内、本热标寒之故。缘由郁热不行，阻遏营卫之道，卫气司腠理之开阖，卫气失司，玄府洞开，风寒之邪侵而入之，束其内火，火邪不得宣散，火性上攻清窍则壅厄而为痛，火气内郁，“壮火食气”，故乏力，内扰心神，心烦易怒。治以苦寒泻火，辛凉散表。方用李师自拟清火疏风汤:生石膏、黄芩、连翘、苦丁茶、桑叶、菊花、薄荷、白芷、藁本、白茅根、生地。李师指出，若痛势较剧，为久痛入络，血行不畅之故，加桃仁、僵蚕以增强通络止痛之效。若素体脾胃虚弱，饮食不佳，加炒白术、炒山药、焦山楂、炒麦芽健脾和胃，以固护脾胃。

2 甘温益气法

李师认为，头属清窍为“诸阳之会”、“清阳之府”，又为髓海之所在，居人体之最高位，赖清阳之气以温之，精华之血以滋之，以为九窍之用。气血所以能上荣头窍皆赖脾胃升清降浊之能，若脾胃亏虚，失其运化之职，清阳无以上达头面，浊气不能内走六腑，清浊相干，则脑窍失养，头痛作矣。其症见头痛隐隐，时作时止，遇劳或大饥大饱而加重，饥饿时中气不得谷气之资助则虚馁，此为“不荣则痛”;过饱则伤脾，水谷不能化为精微，反化为浊气，阻滞清阳，清阳不能上达清窍，此为“不通则痛”，舌淡苔薄白，脉细弱。治以甘温健脾，益气升清。方用益气聪明汤:黄芪、党参、葛根、升麻、蔓荆子、白芍、黄柏、炙甘草。李师指出，治疗此证该方较补中益气汤功胜，前者用于清阳不升较重时，后者用于清阳不升较轻时。纳食不香加砂仁、焦山楂，随证增减治之。阴虚火旺的头痛患者也可出现头痛劳则加重，因《素问·生气通天论》云:“阳气者，烦劳则张”，阴虚阳亢，烦劳则内火翕然而起，亦可致头痛加重，若此时仍用甘温之法则差之毫厘，谬之千里。

3 苦辛通降法

《素问·阴阳应象大论》云:“清阳出上窍，浊阴出下窍。”朱丹溪云:“头痛多主于痰，甚必兼火。”“胃为水谷之海”，“脾为胃行其津液”。李师指出，五脏清阳之气来源于脾胃运化的水谷精微，若饮食不节，嗜酒肥甘，损伤脾胃，或忧思劳倦伤脾，健运失司，以致脾不运化精微，反化为湿浊之气，湿浊内停，聚湿生痰，痰浊上蒙清窍，清窍失养则为头痛。临床症见头痛、头沉、昏蒙不清，逢天阴下雨而加重，精神困倦，或体重便溏，口黏不爽，恶心欲呕，舌淡红，苔白腻，脉濡或细。治以苦辛通降，和胃化浊。方用半夏、白术、天麻汤合温胆汤加减:半夏、白术、天麻、陈皮、枳实、竹茹、茯苓、蔓荆子、生山楂、晚蚕沙、炙甘草。口苦者为湿浊化热之象，加柴胡、黄芩。若头痛久久不愈，面色重浊，体质壮实，大便不稀者，此为顽痰胶固，可用礞石滚痰丸峻下顽痰，浊阴得降则清阳自升。

4 甘凉濡润法

李师在治疗头痛时多强调此病的发生与肝的生理功能失常有密切关系。肝为风木之脏，体阴用阳，其性刚烈，主升主动，全赖肾水以涵之，津液以濡之，则刚劲之体，化为柔润之性，遂其条达倡茂之能。若肝血不足，脉络失养，血虚则阳无所附，气血壅滞于上，脉络不畅，故致头痛。临床所见患者头部胀痛或跳痛，或性情急躁，劳累后尤其是劳心后发作或加重，或生气郁怒后加重;并伴有血虚证候，如头晕、心悸、失眠多梦或有出血病史，女子月经过多、面色不华、舌淡、脉弦细等。治当甘凉濡润，养血平肝。方用麻菊散加减:生地、玄参、玉竹、柏子仁、当归、白芍、菊花、天麻、钩藤、川楝子、生龙骨、生牡蛎，痛重时重用白芍养血缓和疼痛，或酌加何首乌、茺蔚子养血，加白僵蚕通络止痛，心烦失眠者加炒枣仁、夜交藤、知母，随证治之。

5 辛润通络法

李师在治疗顽固性头痛缠绵难愈、诸药乏效的情况下配合应用辛润通络法，常能收到佳效。《经》云:“痛则不通。通则不痛”，“不荣则痛”，血行不畅，坏血不去，新血难生，脑窍脉络不利，失于荣养亦是头痛发生的一个重要因素，临床症见头痛如针刺，经久不愈，朝轻暮重，或面色晦暗，或口唇紫绀，或口渴不欲饮，舌暗，苔薄白，脉细涩。治以辛润通络，化瘀止痛。方用通窍活血汤加味:桃仁、柏子仁、茜草、红花、赤芍、川芎、土元、地龙、白芷、丹参、蜈蚣、生地，生葱白，生姜。遇寒或阴天加重者，加桂枝、制南星。

6 潜降浮阳法

头窍像天，位高而空明，为诸阳之首，清阳所注之处，亦为邪气易扰之所。李师强调当七情过用、喜怒哀乐、悲恐忧思、气机逆乱则易化火生痰，肝气升腾，火炽风生而气血上逆，痰涎猝壅，此即《经》云:“血之与气，并走于上，则为大厥”之谓。临床症见头痛连及双耳，急躁易怒，头晕耳鸣，时时有眩冒感，甚则昏厥不知人，移时苏醒，失眠多梦，胃纳不香，大便或干，小便黄，脉弦数，舌苔黄腻，治以潜阳以平降，化痰以升清。方用自拟潜镇汤:珍珠母、草决明、石决明、生龙骨、生牡蛎、竹茹、钩藤、菊花、黄芩、白芍、丹皮、炒谷芽、炒神曲。心烦夜寐差者加黄连、炒枣仁。肝阳之升扰于上者，投于介石之类，以重镇潜降，须配钩藤、菊花之类清在上之风，加入丹皮、黄芩以清其气火，使之从下而泄，此可谓因势利导也，风火渐息，则阴阳升降之道路畅通，头痛自止。

7 温肝化饮法

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”李师指出，脾居中焦，职司运化水谷，若饮食不节，嗜酒肥甘，或忧思气结，则脾气受伤，运化不及，脾不为胃行其津液，津液不得转输;或肝阳素虚，不能行条达畅茂生发之令，木虚则不能疏土，土气必壅，水谷不化而痰饮内生。世医皆知肝气盛则肝风易动，不知肝阳虚时肝气亦上逆，上逆之气挟中焦水饮循足厥阴之脉上犯巅顶，则病头痛、呕吐清涎，临床或伴见四末不温，烦躁欲死，舌质淡，苔白滑，脉弦紧。治以吴茱萸汤加味温肝化饮:吴茱萸、党参、炙甘草、大枣、清半夏、乌梅、生龙牡，使肝阳温则浊阴自降，脾气健而痰饮自化，痛势自缓。

典型病例:王某，女，37岁，2007年10月22日以“头痛1月，加重4天”为主诉前来就诊。平素体虚，常易感冒，1个月前因奔波劳累后出现乏力、纳差、头痛、头晕，自服感冒颗粒发汗后头痛不减，畏风，遂至当地医院求治。继续给予解热镇痛之剂，头晕好转，但头痛恶风进一步加重，前来李师处就诊时伴见精神差，纳食不香，懒言少动，眠尚可，二便调，舌质淡，苔薄白，脉弱。测血压125/70mmHg，体温36.5℃。中医诊断为头痛，证属清阳不升。治以甘温益气升清，方用益气聪明汤加味:黄芪30g，党参15g，炒白术 12g，白芍 10g，葛根 12g，升麻 6g，蔓荆子15g，炙甘草6g，7剂，每日1剂，水煎2次早晚分服。2007年10月30日二诊:诉头痛已基本消失，精神佳，情绪稳定，身体较前明显有力，但觉食欲仍欠佳，舌淡红，苔薄白，脉细。给予香砂六君子丸每次10丸，每日3次，连服1月，以善其后。