运用化痰通腑法治疗中风病的体会

谢颖桢，邹忆怀，孙立满

(北京中医药大学东直门医院神经内科、脑病研究室，北京 100700)

王永炎教授于上个世纪70年代在继承前贤诊疗经验基础上提出化痰通腑法是治疗中风病重症安全有效的治法，并依法创制星蒌承气汤治疗中风急性期痰热腑实证，显著提高了中风病的治疗效果。历经30余年经过全国多中心随机双盲对照临床实验研究和临床反复验证，表明及时恰当的运用该法能够改善中风病患者的意识障碍、防止病情加重趋势和降低病残损程度。化痰通腑法已在全国推广应用，取得显著的社会效益。

本文谨对化痰通腑法产生的理论渊源、痰热腑实证成因及病机，以及星蒌承气汤临床应用指征和疗效机制等内容进行阐述。

1 中风急性期化痰通腑法理论渊源

1.1 通腑法治疗中风渊源

中医用通腑法治疗中风，源远流长，早在东汉末年张仲景的《金匮要略·中风历节病脉证并治》中就有:“风引汤:除热瘫痫”的记载，风引汤组成中大黄为主药。华佗《中臧经》云:“人病中风偏枯，在中则泻之……泻，谓通其塞也”。金元时代，张从正首先明确提出中腑用三化汤(大黄、枳实、厚朴、羌活)通下论治。其所创的三化汤为治中风腑实便秘的代表方。其后刘河间提出中风“内有便溺之阻格”者可用三化汤以及大承气汤、调胃承气汤治疗。明·王肯堂复拟三一承气汤治疗中风便秘、牙关紧闭、浆粥不入者。

1.2 腑实证与中风病病势及通腑法的作用

清·沈金鳌著《杂病源流犀烛》中说，中风若“二便不秘，邪之中犹浅”。“中脏者病在里，多滞九窍……如唇缓、二便闭……邪之中较深，治宜下之宜三化汤;中腑者病在表，多著四肢，其症半身不遂……然目犹能视，口犹能言，二便不秘，邪之中犹浅。”此以便秘与否来判断中风病势的深浅。三化汤载《素问病机气宜保命集·中风论第十》:乃小承气汤加羌活而成，羌活不独是祛风，重在升举清气，宣郁开窍，疏通经络，与小承气汤配伍，一升一降，一开一通，具有宣行气血、通腑开结、调畅气机、开通玄府的作用。小承气汤不仅清热泄火，宽中行气，而且更具有降泄痰浊，通瘀导滞的奇异功能。用治中风病急性期，可使诸窍畅利，清升浊降，气顺血和而病趋愈。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中谈及中风时云:“其人之血随气而行，气上升不已，血随之上升不已……是以治此证者以通大便为要务。”并提出:“初服建瓴汤一两剂时，可酌加大黄数钱。”以上说明，历代医家已初步认识到用通腑法治疗中风具有调节气机升降的作用。

2 中风急性期痰热腑实证的成因及病机

王永炎教授依据对大量中风病患者证候演变的细致动态观察与系统的治疗中风急性期的经验积累，还有对病因学完整的调查分析和发病机制的探索，以概括出对中风急性期痰热腑实证的认识。

临床发现多数腑实证同时具有腑气不通和痰热中阻两方面临床表现。许多病人中风后1天或数天会出现便干便秘，以及腹胀、腹满，或恶心、纳差。常伴有口气臭秽、言语謇涩、神志昏蒙、痰声漉漉、喉中痰鸣、咯痰或痰多以及体胖臃肿等病证，或伴头晕头痛、痰涎壅盛、舌苔黄腻、脉弦滑而大等表现。痰证热证在腑实前和腑实通后一段时间内都可能存在，由此提出中风病急性期痰热腑实证候。并根据痰热腑实证规范化的研究、大量临床资料的统计分析，表明便秘便干、舌苔黄腻、脉弦滑为本证突出的三大特征，构成中风病急性期痰热腑实证的基本特征。

痰热腑实证的形成与中风病发病前的体质状况、发病后的病机病势演变密切相关。

中风病发病，可因内风旋动，风夹痰瘀痹阻脑络上扰清窍，风火上扰络迫血溢导致。病人存在或喜食肥甘厚味，形体肥胖，或有本气之虚，体弱久病，脾胃虚弱，或平素性情急躁、暗耗肝肾之阴，阴虚阳亢等不同的体质状况。然而，正虚痰瘀阻络为其发病前共同的病理状态。

对患者系统动态观察研究发现，素有血瘀又蕴痰湿，气血不足的病人，遇情志、劳累等诱因，使气机逆乱于心胸，进而痰湿郁积中焦而化热，痰热阻滞，升降失职渐致腑气不通。而肝阳素盛又兼平时饮食不节，嗜酒过度或劳倦内伤致使脾失健运，聚湿生痰，痰郁化热者，是内蓄痰热的病人，遇到情志火极，内风动越之时，则出现内风夹痰夹火窜扰经脉，痰热阻滞即可使胃肠气机不能顺降而成腑实，进而可以影响气血的运行布达。

由上可知，中风后气机逆乱，痰热内蕴、阻遏中焦为不同体质患者发病后核心的病理机转，是形成痰热腑实的关键。痰热腑实形成又进一步加重升降失调之势，影响气血运行布达，引起痰热化火，风火相煽，风火扰窍、浊毒上逆，毒损脑络，使病势逆转。通腑化痰泻热降浊解毒势在必行。

3 星蒌承气汤的来源、组方特点与临床应用

星蒌承气汤是王永炎教授系统观察痰热腑实证对中风病病情发展的影响，结合丰富临床实践总结出来的。化痰通腑法及时恰当的运用在整个中风病治疗过程中不容忽视。

星蒌承气汤为化痰通腑法基本方，是在三化汤基础上加入全栝楼、胆南星而成。方中全栝楼清热化痰，理气散结;胆南星息风化痰清热，配全栝楼功专清热化痰，去中焦之浊邪;生大黄煎时后下，峻下热结，荡涤肠胃，通腑化浊;芒硝软坚散结，配生大黄通降腑气。四药相配，化痰热、通腑气，势宏力专，能改善中风病急性期诸症。

星蒌承气汤临床应用可辨证加减。大便通而黄腻苔不退属痰热瘀阻者应清化痰热活络，药用全栝楼、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤等;大便通而苔黄腻，几天之内又形成腑实者，属少阳枢机不利，气郁痰阻化热成腑实，可配大柴胡汤化裁。风动不已，躁动不安，加镇肝息风之品，羚羊角、石决明、磁石之类。瘀血重者，加丹参、桃仁、红花以活血化瘀。黄腻苔呈斑块样剥脱，已见阴伤之势，减胆南星、全栝楼、芒硝、生大黄之量，加麦冬、玄参、女贞子、旱莲草等味，育阴生津，有增液承气之意。

星蒌承气汤有较为明确的适应证，临证应详辨细审，把握分寸，对证下药。此外，掌握泻下的时机，也很重要。不仅腑实可用，腑气不顺不降也可适当应用本法施治。用通下剂以知为度，不必尽剂。

4 化痰通腑法治疗中风的作用机理及现代研究

痰热腑实是中风病急性期一个重要病理阶段，及时化痰通腑是抢救中风急重症患者的重要环节。王永炎教授认为中风病及时运用通腑法，一可使腑气通畅，气血得以敷布，以通痹达络促进半身不遂等症的好转;二可使阻于胃肠的痰热积滞得以清除，使邪有出路，浊邪不得上扰心神，阻断气血逆乱，以防内闭;三可急下存阴，以防阴劫于内，阳脱于外，发生抽搐、戴阳等变证。

本法虽形式在于通便，其机理却在于通腑泄热，因为临床发现若单纯治以西药泻下，并不能收到通腑化痰泄热、热去神清的效果。甚至对于中风病急性期辨证为痰热实证的患者，即使腑实尚未形成，亦应预先通腑，此为已病防变之法。

化痰通腑法治疗脑梗死急性期，可以改善新陈代谢，排除毒素，增加胃肠蠕动，调节植物神经功能紊乱，降低机体应激状态，降低颅内压，减轻脑水肿，改善脑循环，预防和减轻应激性溃疡和肺部感染，减轻神志障碍，起到排毒护脑的作用，使患者较易度过急性期，对患者的后期康复非常有利。

现代研究表明，化痰通腑法治疗中风病急性期可改善脑肠肽对胃肠道的调节功能，使血管活性肽、P物质、胃动素(MOT)的释放量增加，促进肠管运动，清除氨类、吲哚等肠道有害物质。有研究表明，大黄能够显著降低全身炎症反应综合症(SIRS)和多器官功能障碍(MODS)患者血清 TNF-α、IL-1β和IL-6水平，减轻炎性介导的免疫炎症性损伤。胆南星能有效降低血液的凝固性，增加脑血流量，改善血液的“浓、黏、凝、聚”状态。因此，推测化痰通腑法可能是通过改善脑循环，降低机体应激状态，调节“神经-免疫-内分泌”系统来降低中风患者血清TNF-α与NO的水平，从而减轻神经元的缺血性损伤。

化痰通腑法治疗中风急症，是王永炎教授研究中风病证候演变、辨证治疗规律，总结形成中风病综合诊疗方案中的一个部分。是在继承古人注重中风腑实及时通下基础上的发展与创新。

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