老年人跌倒的评估与干预策略研究进展

张丽,瓮长水,王秋华,彭楠

21世纪是人口老龄化的时代,老年人的健康及生活质量正在受到越来越多的关注。跌倒标志着衰老进程的开始,是老年人群中日益严重的公共卫生问题。本文回顾了近年来老年人跌倒人群的多学科风险评估和干预策略研究进展。

1 跌倒的概念

跌倒是一种突发的、不自主的体位改变,导致身体的任何部位(不包括双脚)意外“触及地面”,但不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒[1-2]。

2 流行病学

老年人跌倒是一种普遍的现象。据美国疾病控制与预防中心(CDC)的调查数据显示,65岁以上老年人每年跌倒发生率约为33%,其中半数以上的人会发生再次跌倒[3];而80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%,女性跌倒率为男性的 2倍[2]。

跌倒可严重影响老年人的健康及生活质量,其中将近一半的跌倒会引起严重的损伤。跌倒及其所造成的继发损伤,如脑外伤或骨折,给老年人造成了巨大的身心伤害,其中由跌倒引发骨折的发病率是心肌梗死的3倍;跌倒也是导致老年人住院率增加和猝死的重要原因之一,现已成为美国老年人死因的第6位。根据1994年日本相关统计,坠落死亡主要是由于跌倒造成的,其中65岁以上的老年人占65%[3]。即使跌倒没有造成身体损伤,也往往产生严重的心理紧张和恐惧感,导致老年人自信心降低和日常活动范围缩小,不仅不利于老年人的身心健康,导致其生活质量下降,而且可成为引起再次跌倒的危险因素。由于跌倒患者群体呈逐年上升趋势,给社会造成的经济负担也相当严重。1985年美国老年人每次跌倒损害花费(包括直接费用和间接费用)为4226美元[4],1994年每人次跌倒花费为7399美元,该年全美国老年人跌倒损害的总年花费为202亿美元[4]。

中国国内的情况同样严峻。根据2009年2月《中国人口老龄化发展趋势研究报告》,中国于1999年进入老龄社会,是目前世界上老年人口最多的国家,现有60岁以上老年人口近1.44亿,根据流行病学推测,由跌倒产生的医疗费用超过50亿人民币[5]。

3 危险因素

老年人的跌倒不只是与年龄和健康状况相关,多种非特异性因素也可能造成跌倒[6-7],主要分为外在因素和内在因素两种。

3.1 外在因素 主要是环境因素,39%～44%的跌倒发生与环境有关[6],例如楼道灯光黑暗、地面湿滑不平、家俱或电话线绊倒、椅子过低、鞋子不合适等均是易引起跌倒的原因[7]。

3.2 内在因素 美国CDC指出,跌倒相关的风险因素包括步态和平衡功能障碍、下肢肌力下降、感觉减退、体弱多病、多种药物联合应用及其副作用等[6,8]。

3.2.1 平衡功能 研究表明,平衡功能的下降是老年人发生跌倒的主要原因[9],老年人平衡能力测试可以作为预测跌倒的指标[10]。衰老会对平衡控制产生不利影响,限制独立行动能力、姿势稳定性和对外界干扰的反应能力。King等发现,平衡能力强弱的分水岭在60岁,60岁以后每10年下降16%或更多[9],跌倒的危险性将随之增加。调查中发现,39.8%跌倒者表现出不同程度的静态平衡能力下降[11]。在动态平衡仪测试中,老年人反应时延长,有明显的不稳,表明随年龄增加,传导神经和中枢整合能力明显失效[7]。一般来说,动态平衡测试比静态平衡测试更能反映出跌倒风险。例如,在静止站立时,平衡功能减弱具有中度跌倒风险,而对倾斜、转向、坐姿站立的平衡测试则反映出高度跌倒危险[6,12-14]。

3.2.2 步态的稳定性 姿势稳定性的下降和步态不稳是很多老年人面临的主要问题之一[7]。步态的步长、步高、连续性、直线性、平稳性等特征与老年人跌倒危险性之间存在相关性。老年人多采取谨慎的缓慢踱步行走,步幅变短、行走不连续、脚不能抬到一个合适的高度,从而导致跌倒危险性增加[15]。

3.2.3 感觉功能异常 躯体感觉的检测是评估跌倒风险的一个独立变量[7]。80岁以上老年人跌倒发生率高,与位、听、视功能减退有关[5]。视觉除了提供环境信息,还提供躯体姿势和运动信息,对老年人姿势控制或完成较大难度的动作具有重要意义。视觉障碍与姿势不稳定密切相关。以往的研究表明,站立姿势闭眼时,姿势摆动增加30%。回顾性研究发现,视力的敏感性下降是再次跌倒的危险因素;有听力问题的老年人很难听到有关跌倒危险的警告声音,听到声音后的反应时间延长也使跌倒危险性增加。前庭功能对维持机体的立体定向有重要作用,本体感觉系统与维持体位的稳定性有关[6,16]。

3.2.4 心理因素 即使是未造成身体伤害的跌倒,也会造成严重的社会心理学影响。跌倒后的紧张和恐惧会造成自信心丧失,自发性运动减少,进而造成肌肉力量下降和不稳定性增加,不仅影响老年人生活质量,还使再次跌倒的风险增加[17]。

3.2.5 慢性疾病 帕金森病、短暂脑缺血发作、脑卒中、椎基底动脉供血不足等中枢神经系统疾病可导致平衡紊乱及跌倒;神志模糊、判断力及认知功能下降也是老年人跌倒的主要危险因素之一;空间视觉功能和认知障碍是导致痴呆老年人跌倒的主要原因[18];骨关节炎、炎症性关节病等引起疼痛、姿态不稳定,会增加跌倒的风险。老年人由于膝、踝关节活动障碍、肌无力而跌倒的占躯体因素的75%;体位性低血压可使老年人因脑血流供应不足而致跌倒;糖尿病如合并周围神经病变,可以侵及神经系统各部位,造成浅感觉逐渐受损,提供错误的下肢本体感觉信息,是引起站立不稳并导致老年糖尿病患者跌倒的危险因素[19]。总之,急、慢性身体和精神疾病均可造成老年人多系统功能储备下降而更易跌倒,许多研究均以有无3种及以上慢性病作为一个因素来说明疾病与跌倒的关系,而且所患慢性病越多,跌倒的危险越大[3]。

3.2.6 药物因素 各种药物的使用是否导致跌倒和骨折,一直是50多个流行病学研究的主题。结果发现,4种以上药物联合应用会显著增加跌倒风险。地西泮、抗惊厥剂药、抗抑郁药等精神类药物主要通过影响平衡功能、认知功能、锥体外系作用引起头晕、反应迟缓和体位性低血压。与不服用这些药物的个体相比,服用精神类药物者的跌倒和骨折风险增加了2倍。用药种类越多,发生跌倒的危险性越大[20-21]。

3.2.7 下肢肌肉力量减弱 可导致平衡下降、异常步态、活动减少,是造成跌倒风险增加的危险因素。Ⅱ型肌纤维减少可以解释与衰老有关的肌力流失。膝关节伸展强度减少会增加跌倒和骨折双重风险[22]。而股四头肌的力量减弱或踝关节背屈强度下降及髋部力量减弱,均会加大老年人跌倒风险[23]。根据一项老年女性的训练干预研究,髋关节、膝关节和踝关节力量的改善与动态稳定性的改善直接相关。这些研究结果一致表明,下肢肌力流失是老年人跌倒的重要危险因素,而力量训练是一个可行的降低跌倒风险的方法。

3.2.8 反应时间延迟 快速适当的反应能力对避免跌倒非常重要。作为独立的老年人跌倒危险因素,反应时间可通过测量对刺激作出反应的时间、开始行动的时间和完成行动的时间进行评估。60多岁人的反应时间比20多岁人延长了约25%,超过70岁人反应延迟更加明显。有跌倒风险的老年人在反应时间和运动时间上都有延长。有跌倒史者比没有跌倒史者反应明显缓慢[6,8]。

综上可见,跌倒不是由于某个单一系统的异常所致,而可能是多个系统的病变相互作用的结果。某个单一因素并不能直接导致跌倒发生,但几种因素轻度异常的共同作用使跌倒风险大大增加。危险因素越多,其功能障碍程度越严重,发生跌倒的可能性越大。全面认识跌倒的风险因素,才有可能预防跌倒的发生[3,6,8]。

4 多学科风险评估和预防干预策略

尽管跌倒在老年人群中普遍发生,但并非自然老化的必然结果,而是可以预防和控制的。只要能明确其危险因素,就可以制定有效的、有针对性的预防方案。跌倒的预防旨在对潜在的风险因素进行客观评估,制定干预和锻炼计划,在不影响生活的情况下,减低跌倒的风险[3,6]。跌倒的康复计划对老年患者具有重要的临床意义和经济效益。

通过回顾性随机对照临床试验,发现大部分跌倒的干预措施都是有效的,但由于导致跌倒的影响因素复杂多变,多因素的干预措施对于预防跌倒的效果已经获得充分肯定[24-25]。老年人跌倒预防措施应包括加强跌倒健康教育、多因素跌倒风险评估、加强运动和平衡功能训练、改善关节功能、克服跌倒恐惧、严密药物监控和积极治疗相关疾病等。

4.1 加强跌倒健康教育 加强健康教育是一个公认的干预措施。建立老年人跌倒预防健康教室,普及跌倒风险意识,对存在高风险的老年人和家属提供健康教育并进行针对性的训练,能降低及消除引起跌倒的危险因素,降低跌倒的发生率、致残率[7]。

4.2 多学科、多因素的跌倒风险评估与筛查 相关疾病和功能障碍的早期检测有助于筛选出存在跌倒风险的人群。直接性的检查如步态、平衡、转向能力和关节功能等,是非常必要的。通过病史和相关检查可以发现跌倒的风险因素。此外还有很多评估方法用于明确平衡功能和活动功能的下降,可以提供客观、量化评估数据,以识别与跌倒相关的危险因素[7]。

4.3 平衡功能评估与训练 平衡功能的干预是当前的研究热点,老年人应定时评估平衡功能,同时每年至少进行1次视力和前庭功能检查。有跌倒风险的老年人最好能够每周至少3次进行专业的、个体化的平衡功能训练[11]。这些训练包括后向行走、侧向行走、脚跟行走、脚尖行走、坐姿起立,不仅可增加本体感受器的敏感度,而且可增强肌肉运动的分析能力和判断运动时间的精确度,降低跌倒的危险性。太极拳、秧歌、健步走等运动都证明对老年人的平衡能力有良好的作用。有眩晕和身体摇晃的老年人通过平衡能力训练能够显著提高静态与动态平衡能力[13-14,26]。

4.4 增加运动量 美国健身和体育协会建议,将规律运动作为中老年人跌倒的预防措施。经常进行体育运动有利于心脏、呼吸、血管、内分泌、免疫等各系统功能,可增强肌力,减轻甚至可能逆转肌肉萎缩,减缓许多年龄相关性的肌肉骨骼系统和心血管系统功能减退,甚至可替代药物治疗或作为药物治疗的辅助治疗。科学的运动不会加重现有疾病或增加关节不适感[6,25]。

参加低强度的运动训练、小运动量下肢训练、水中运动、步行、有氧运动、太极拳等[7]均可有效降低跌倒率和跌倒损伤。研究发现,通过参与一组包括平衡训练、每周90 min的中等强度的肌肉加强训练和60 min的中等强度步行训练的运动组合,可以减少跌倒的发生。另一项研究显示,6个月太极拳干预方案后,老年人跌倒次数减少,跌倒率下降,跌倒后损伤减轻,而且增强了70岁以上、不爱运动老年人的平衡功能和体质[22]。需要注意的是,由于运动种类众多,应科学选择运动的组合模式(不同类型、数量、频率等)。

4.5 积极治疗相关疾病 积极治疗帕金森病、认知障碍、脑卒中等神经或精神性疾患,能有效减少跌倒发生;对患有高血压、糖尿病等慢性病患者,除应治疗其基础疾病外,还应特别注意其晕厥史;对有骨关节肌肉疾病者,应进行功能锻炼以保持骨关节的灵活性,防止肌肉萎缩无力和骨质疏松,特别是要加强下肢肌肉力量和关节的锻炼[7]。

4.6 监控药物副作用和相互作用 对于服用多种药物和有明显副作用药物的患者,应进行跌倒风险评估,以确定是否需要更换或停药,以避免对平衡和注意力的负面影响。多个研究认为,减少精神药物的使用应是降低跌倒风险优先选择的措施;即使使用精神药物,也应维持最小量,并告知患者药物的不良反应及预防措施[6,24]。

4.7 环境支持 美国CDC调查发现,老年人大部分时间待在家里,保障生活环境的安全非常重要[6]。老年人的活动场所应平整、干爽、没有障碍物,在厕所、浴缸及楼梯两旁安装扶手,家庭照明也应改善。对有跌倒史的老年人,应由专业人员为其进行家庭危险评估和环境改造[24]。

4.8 其他预防方法 推拿治疗通过适当的手法,影响软组织和神经系统,有利于改善老年人关节功能障碍,可以防止、延迟或逆转功能衰退,预防跌倒发生。使用生物反馈训练有助于老年人行走时姿势的控制和体重的支撑[6]。

5 老年人跌倒未来研究方向

近年来,老年人跌倒的研究不断深入,但是该领域仍还存在一系列问题有待解决。

5.1 规范跌倒风险评估体系 客观、全面的风险评估体系是保障老年人跌倒预防有效性的前提。到目前为止,对老年人跌倒风险的评估仅局限于单纯利用量表或平衡测试设备进行初步的定性研究,而且在测试方法的选择上尚未形成一定的规范,存在较大的随意性,因此多学科、多系统的横向比较研究缺乏统一的标准。而结合多种测试方法、建立定量风险评估体系将是今后需要重点研究的方向。

5.2 建立科学的、个性化的跌倒高风险人群干预方案 目前研究的结论已经充分肯定了多因素跌倒风险干预方案的有效性,但由于老年人跌倒涉及因素多,患者病情复杂,不同个体间差异明显,很难明确具体的原因并给出合理的干预或治疗方案。只有在全面、准确评估跌倒风险的基础上,才能制定个性化的干预或康复方案,从而更有效地预防跌倒。而该领域尚需在今后的临床实践中摸索建立。

5.3 跌倒风险评估的数学建模 跌倒的发生涉及到年龄、健康状态、感觉因素、下肢力量、心理因素、药物应用等多因素、多层次之间的交互作用,是一种复杂的生物反应的结果。目前对这一复杂系统的行为特点和作用规律还缺乏在整体层面上的了解和研究手段[23]。今后的研究如能着眼于通过数学的方法,探索科学描述此类复杂生物反应系统,确定各要素、子系统间对跌倒风险和干预效果的关系,发现和认识跌倒发生的系统行为规律,将有助于跌倒的评估和干预体系更加科学化、理论化、标准化。

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