小剂量顺铂同期放化治疗局部晚期宫颈癌

金高娃 李全福

内蒙古鄂尔多斯市中心医院肿瘤科（017000）

对于Ⅱb期以上中晚期宫颈癌，国内外大量的宫颈癌同步放化疗与单纯放疗的随机分组研究的荟萃分析已证实，同步放化疗较单纯放疗提高了生存率、降低了30%～50%死亡风险，美国国家癌症研究所已将顺铂为基础的同步放化疗作为中晚期宫颈癌治疗的标准模式[1]。顺铂同步放化剂量强度达到40mg/（m2·周）时主要毒副反应是恶心、呕吐、骨髓抑制和放射性膀胱炎，能完成4次及以上化疗用药的患者依存率只有58%[2]，为探讨低毒高效的放化联合治疗方式，我们采用顺铂30mg/（m2·周）同期放化进行临床治疗，体会如下。

1 资料与方法

1.1 患者情况

2008年5月31日至2009年6月1日共完成18例患者入组，中位年龄42岁，年龄范围40～69岁，其中Ⅱ期8例，Ⅲ期6例，Ⅳa期4例，均为鳞癌患者。患者入组前均必须获取病理学诊断依据，胸正侧位片及腹部B超相关临床辅助检查排除远处转移；一般情况良好，年龄≤75岁，KPS≥70分，相关辅助化验无放化疗禁忌证。

1.2 治疗方法

顺铂30mg/（m2·周），每周放疗的第1天同步静脉滴注，连续应用6周；放疗方法：两组患者外照射放疗采用直线加速器盆腔大野DT30Gy后中央挡铅改为盆腔四野加量照射至DT50Gy，分割剂量180～200cGy/F，常规分割，盆腔四野照射期间每周局部后装铱192照射1次，每次剂量6Gy，共6次，A点剂量达3600cGy。

1.3 疗效评价

观察主要终点指标是无进展生存期，次要指标为总生存期和临床缓解率，放化同期治疗毒副反应发生情况按照RTOG-EORTC标准进行评价。

1.4 随访情况

所有18例患者均完成随访，起始时间为随机入组时间，随访至2010年5月31日，随访时间为12～23个月。

2 结 果

2.1 近期疗效

顺铂同期放化疗组CR（完全缓解）8例，PR（部分缓解）7例，SD（稳定）3 例，PD（疾病进展）0例，总有效率83%，临床获益率（CR+PR+SD≥24）89%。

2.2 随访12个月终点指标

小剂量顺铂同期放化组1年无进展生存率和总生存率为78%和94%，1例48岁患者于治疗后6个月复发，采用异环磷酰胺联合顺铂联合博莱霉素方案解救治疗有效，后再次进展于随访12个月时死亡，1年生存率为94%；3例患者盆腔局部复发，1例患者腹主动脉旁淋巴结转移，局部复发率和远处转移率分别为 17 %（3/18）和6 %（1/18）。

2.3 毒副反应

顺铂同期放化组Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制发生率达78%（14/18），Ⅲ度骨髓抑制达11%（2/18），Ⅰ～Ⅱ度消化道反应达61%（11/18），Ⅲ度消化道反应达17%（3/18），导致治疗时间延长。随访12个月时顺铂同期放化组1例患者出现Ⅱ度放射性膀胱炎，1例出现Ⅰ度放射性直肠炎。

3 讨 论

顺铂同步放化剂量强度达到40mg/（m2·周）时主要毒副反应是恶心、呕吐、骨髓抑制和放射性膀胱炎，能完成4次及以上化疗用药的患者依存率只有58%[2]，为探讨低毒高效的放化联合治疗方式，我们采用低剂量顺铂30mg/（m2·周）作为同步放化的剂量强度，85%的患者可以完成至少4个周期同步治疗，患者治疗依从性明显改善。2009年，Patyánik等[2]对铂类不同剂量水平同步放化疗效和毒副反应临床试验比较的结果也证实顺铂30mg/（m2·周）同步放化与40mg/（m2·周）疗效相同，毒副反应明显下降，具有更佳治疗获益比[3]。

顺铂同期放化组CR率44%，PR率39%，总有效率83%，临床获益率89%，在近期疗效分析中采用了临床获益率[4]这一观察指标，仔细分析我们获得的近期CR疗效，低于国内黄健、蒋丽等对局部晚期宫颈癌同期放化疗近期CR率的报道（70%～80%），这可能同我们入组患者中Ⅲ期和Ⅳa期比例占全部患者比例高达56%，尤其是Ⅳa期比例高达22%，且全部入组患者只有18例有关[1,5]。而且，我们采用3.0 MRI放疗前后作为评效手段，在放疗结束后1个月复查盆腔MRI，宫颈T2WI表现有高信号残留的按照部分缓解（PR）评价疗效，但有报道宫颈癌放疗后各种程度的变性、坏死肿瘤可以表现为T2WI高信号，我们的评价方法可能会对完全缓解的疗效低估[6]。

无进展生存时间是一个非常重要的中间替代指标，比总生存时间所需时间短且样本量少，不会受到潜在其他治疗的混淆，不仅可以反应治疗疗效，还可以反应治疗相关毒副反应[7]。顺铂同期放化组随访12个月时无进展生存率为78%，总生存率（OS）94%，我们将会对更长期生存情况进行随访。顺铂同期放化组Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制发生率达78%（14/18），Ⅲ度骨髓抑制达11%（2/18），Ⅰ～Ⅱ度消化道反应达61%（11/18），Ⅲ度消化道反应达17%（3/18），导致治疗时间延长。放射治疗远期并发症放射性直肠炎多发生在放疗6个月～2年间，放射性膀胱炎在放疗后1年出现[8]，顺铂同期放化组观察到了6%的Ⅱ度以下放射性直肠炎和放射性膀胱炎，远期毒副反应需要更长的随诊时间。

我们认为小剂量顺铂同期放化疗效可靠、毒副反应明显降低，患者依从性良好，值得进一步增加例数、延长时间进行疗效观察。

[1] Wang N,Guan QL,Wang K,et al.Radiochemotherapy versus radiotherapy in locally advanced cervical cancer: a meta-analysis[J].Arch Gynecol Obstet,2010 Feb 16.

[2] Patyánik M,Nemeskéri C,Póti Z.Concomitant radiochemotherapy of cervical cancer: is it justified to reduce the dosage of cisplatin?[J].Strahlenther Onkol,2009,185(9):582-587.

[3] 王奇璐.肿瘤科主治医师980问[M].2版.北京:中国协和医科大学出版社,2006:986-988.

[4] 赵新,蔡晓虹,余萍等.健择联合卡铂或顺铂治疗晚期非小细胞肺癌[J].肿瘤防治研究 2007,34(10):787-789.

[5] 姜丽,郝权,王慧玉.顺铂与多西紫杉醇同步放化疗治疗中晚期宫颈癌64例疗效观察[J].癌症进展,2006,6(5):454-458.

[6] 王劲,张雪林,赵俊义等.MRI诊断放射治疗前后宫颈癌的临床价值[J].中国医学影像学杂志,2004,12(5):355-357.

[7] 冯奉仪.抗肿瘤新药临床研究终点[R].第五届全国抗肿瘤药物临床研究GCP培训班教材,2009:16-20.

[8] 殷蔚伯,余子豪,徐国镇等.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:1038-1041.