610例蛛网膜下腔阻滞效果及神经功能的观察

顾文荣 马菊英 钮红祥 陈 勇 王韦玮 方守先

直镇人民医院（215127）

1937年Soresi首次在硬膜外注局麻药后继续进针刺破蛛网膜注入局麻药完成复合脊麻-硬膜外麻醉（CSEA），直至1992年开始发明带背孔的Tuohy针及可从此针刺入蛛网膜下腔的无创细（25～26G甚至27～29G）针，CSEA才逐渐为人们所接受。本文前瞻性总结610例近两年来再本院进行的CSEA麻醉，重点观察神经功能的状况，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

观察2007年7月至2009年6月患者共610例，男230例、女380例，年龄18～75岁（平均35岁），手术种类主要包括下腹部及骨科手术，如阑尾切除术、剖宫产术、人工股骨头置换术和下肢骨折切开复位内固定术。术前存在下肢感觉运动障碍（除外症状与本次疾病有关）、脊柱畸形、腰背痛的患者除外。

1.2 麻醉及操作

麻醉前半小时肌内注射苯巴比妥钠0.1mg，阿托品0.5mg，开放输液通路，输注乳酸林格液200～300mL，监测BP、HR、SpO2、ECG等，并经面罩吸入氧气（3～5mL/mL）。患者取侧卧位下经L3～4间隙侧入法以硬膜外穿刺针穿刺硬膜外腔，随后以27G笔尖式腰穿针经硬膜外穿刺针穿刺进入蛛网膜下腔，在脑脊液回流通畅后给予重比重0.5%布比卡因（0.75%布比卡因2mL加10%葡萄糖液1mL混合成3mL）2～3mL，平均2.3mL。在推出腰穿针后经硬膜外针置入硬膜外导管3～5cm，在腰麻效果欠佳时加用2%利多卡因5～10mL。

1.3 观察指标

①在整个操作过程中观察是否有神经异感；②在麻醉开始起效计算时间，每间隔6h观察患者感觉和运动的阻滞和恢复情况，以22G针尖测试感觉减退平面以及恢复的时间，以下肢能主动抬腿并能离开床面的出现时间为运动恢复时间；③导尿管放置时间；④是否遗留有感觉运动障碍。

1.4 数据处理

2 结 果

所有患者麻醉阻滞平面上界均在T6、T7、T8、T9或T10，下界为S5。在16例腰麻效果欠佳者在硬膜外腔加用利多卡因后均有较好的麻醉效果。

麻醉后感觉恢复时间为（8.25±3.55）h，运动恢复时间为（10.02±4.75）h。导尿管放置时间为（24.25±8.52）h。

共有3例（0.49%）患者在穿刺过程中发生异感，其中2例患者在放置腰穿针过程中发生右下肢触电样感觉，另1例患者在放置硬膜外导管时出现右侧下肢触电样感觉。3例患者均继续完成麻醉和手术。

所有患者在术后均未发生超出麻醉时间之外的感觉、运动神经功能障碍及疼痛感觉异常。

3 讨 论

CSEA在目前的临床上应用非常广泛，其主要原因在于其麻醉起效快且效果确切，本研究中麻醉的完善率几乎达到100%，这是以往单纯硬膜外阻滞麻醉所无法相比的。而麻醉的阻滞时间也较长，本研究中采用了0.5%布比卡因重比重液，得到较长时间的感觉和运动阻滞，这也有利于较长时间的手术及手术后较长时间的镇痛。而本研究中导尿管放置时间受多种因素的影响，如患者、病情和外科医师等，可能造成观察的时间与导尿管实际需要放置的时间有一定差别，但从总体看如果受CSEA麻醉的影响，导尿管放置时间在1d左右即可。

麻醉之后的并发症，尤其是神经功能障碍的患者时有发生，Auroy等[1]报道了35439例蛛网膜下腔阻滞的神经系统并发症，发生周围神经病理性改变的9例、马尾综合征3例、无中枢神经损害，而5561例硬膜外麻醉，无周围神经病理性改变和马尾综合征。在本文报道的610例患者中虽然有3例患者在麻醉操作过程中发生了穿刺针或导管对神经根的刺激表现，但最终未发生神经功能障碍。由于CSEA操作采用盲探的方法，无法完全避免对神经的机械性损伤，目前对此问题有比较谨慎的观点，在穿刺针损伤神经的同时给予局麻药对神经具有双重打击，增加神经损害的严重性，因此认为在操作过程中，不论穿刺针还是导管刺激发生神经刺激症之后建议停止椎管内麻醉而改用其他方式的麻醉[2]。可能本研究病例数量有限，未观察到神经损害的病例，但一旦发生神经刺激症状还需要谨慎对待。

[1] Auroy Y,Benhamou D,Bargues L,et al.Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service[J].Anesthesiology,2002,97(5):1274-1280.

[2] 吴新民,王俊科,庄心良等.椎管内阻滞并发症防治专家共识(2008)[S].中华医学会麻醉学分会公布,2008.