腹部外伤、多处肠破裂、结肠手术Ⅰ期吻合或修补成功体会

高 康

贵州省盘江煤电（集团）公司火铺矿医院（553536）

外伤性肠破裂在腹部外伤中十分常见，属于普外科多发病例，对于外伤性肠破裂，及时正确诊断和合理的治疗，选择科学有效的手术方式，是提高临床治愈率，减少患者并发症及病死率的关键。盘江煤电（集团）公司火铺矿医院从1993年7月至2008年12月共收治外伤性肠破裂20例，效果满意，术后并发症少，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例患者中，其中8例采取手术治疗，全为男性，年龄20～46岁，全属外伤，其中树砸伤1例，刀刺伤7例。横结肠断裂1例，横结肠破裂2例，升结肠破裂3例，降结肠穿孔2例，合并空肠损伤（包括小肠系膜损伤）8例，合并回肠损伤（包括小肠系膜损伤）3例，合并胃损伤2例，失血性休克3例，合并脾破裂1例。均在伤后6h内行急诊手术。

1.2 诊断

1.2.1 详细了解受伤因素、受伤部位。仔细询问致的物体、大小、力量及作用力方向。

1.2.2 检查一般情况、面色、血压、脉搏、呼吸及精神状况。

1.2.3 检查腹痛的症状及体征，腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹胀情况及肠鸣音强弱等。

1.2.4 1例（树砸伤）行B 超检查阳性，8例均行立位X线平片检查，阳性率70%。

1.3 治疗方式

入院后立即给予补充血容量，纠酸、止血。考虑有胃破裂的给予持续胃肠减压，均行剖腹探查，入腹吸出腹腔积血，结扎出血点控制活动性出血，脾破裂1例行脾切除，后处理肠破裂。其余7例用肠钳夹住结肠破口，清除干净腹腔粪便，生理盐水冲洗干净腹腔，再仔细探查腹腔所有脏器，找出损伤的脏器，缝合结肠小破裂口。结肠及小肠大破裂口可切除部份肠段后行端端吻合。胃破裂直接修补。8例均未做造瘘。关腹时再用大量生理盐水、灭滴灵溶液冲洗腹腔。结肠吻合口处和盆腔放引流管以充分引流腹腔渗出液。术后给予抗炎补液，适当输血、纠酸、止血及对症处理。

2 结 果

术后1例（树砸伤）20天痊愈出院。其它7例（刀刺伤）平均9d出院。术后并发切口感染1例，均未发生盆腔脓肿及结肠漏。

3 体 会

目前对于结肠损伤的急诊处理方法仍存在争论，大多数外科医师倾向保守治疗。但近年的发展趋势，越来越多的医师主张绝大部分结肠损伤可以行急诊Ⅰ期修补术或肠切除吻合术。肠破裂诊断明确后应尽早手术，预后好坏取决于早期手术，而合理的术式选择是减少并发症和降低病死率的关键。术中按顺序仔细全面探查，操作应轻柔、准确、迅速，直到找见所有损伤部位及脏器，并足以解释临床表现时方可结束。同时，在手术时尽可能做到与患者家属进行详细的医患沟通，详细向患者及家属阐述病情及手术方式、术后可能出现的各种并发症如吻合口瘘等，以减少术后不必要的医疗纠纷。对于手术处理，应遵从以下原则[1-4]。

3.1 切口选择

剖腹探查切口有数种，但我们选择切口是根据受伤部位方向选择，这样能暴露损伤之脏器，利于手术。

3.2 手术处理

由于腹腔脏器损伤，肠破裂、腹腔内出血、致腹腔污染，如处理不当可致手术失败，手术结肠Ⅰ期吻合必须具备：①创伤不超过6～8h，即腹腔污染基本不严重。②患者营养状况良好。③坏死肠管切除完全，手术部肠管清洗干净，保证良好血运，这样结肠吻合成功率相对提高。

3.3 胃及腹腔引流问题

术中放置胃管及腹腔引流管，保持引流管腔引流管通畅，以防胃肠胀气，同时采用腹腔引流管间断负压吸引，负压保持在150～200mmHg，引流效果好，术后发生感染及并发症少，可减少患者痛苦。

3.4 术后治疗

定期扩肛，补液足量，止血，补充维生素。适当输血，改善全身情况，利于吻合口修复，注意水电解质紊乱，输大量抗生素。定期查肝肾功、血常规，7d后排便通畅，腹腔引流管内已无液体引流出，拔出胃管及腹腔引流管。

[1] 林俊平,杨为民,吕珲等.结肠损伤临床特点和手术疗效分析[J].结直肠肛门外科,2006,12(1):41-44.

[2] 邓明辉,刘列科.32例创伤性结肠损伤一期手术治疗体会[J].成都医药,2005,31(1): 29-30.

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