基层医院上腹部手术的麻醉选择

杨玲珍

苏州市吴中区横泾卫生院（215103）

随着医改的不断深化和农村新型合作医疗制度的逐步完善，我们基层医院的住院和手术患者逐年增加。但是由于社会经济发展的不平衡，因此，发达与欠发达地区、大城市大医院与基层医院的麻醉科在设施与设备、专业人员的数量与学历结构、工作内涵及待遇等方面存在着悬殊和差异[1]。苏州市吴中区横泾卫生院于2006年8月至2008年2月在上级医院外科专家的指导下开展上腹部手术84例。在麻醉的选择上，全麻对仪器设备要求高，药物种类需要多且价格较贵。本人主要选择了硬膜外阻滞加静脉辅助麻醉的方法来完成手术。现对这些病例的麻醉方法和结果作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

上腹部手术患者84例，其中男性27例，女性57例。年龄在37～82岁，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。单纯性胆囊切除手术63例，胆囊切除加胆总管探查“T”管引流17例，早期胃癌根治术3例，贲门失弛缓松解术1例。

1.2 麻醉方法的选择

术前做好全面的体格检查和必要的辅助检查，充分了解病情，全面评价患者的心肺功能和对手术麻醉的耐受力，排除硬膜外阻滞禁忌证，常规术前用药。84例患者全部选择了硬膜外阻滞加静脉辅助麻醉，无1例效果不佳改全麻。

1.2.1 穿刺点的选择

取T8～9间隙进针的有66例，平面控制在T4～10。取T9～10间隙进针的有18例，控制平面在T6～11。

1.2.2 静脉辅助用药

用咪达唑仑加哌替啶者58例，复合用咪达唑仑哌替啶和小剂量氯胺酮者24例，余2例加用了小剂量丙泊酚。

1.2.3 局麻药的选择

均用1.5%利多卡因加0.25%丁卡因混合液，用量在10～20mL。

2 结 果

84例患者均取得了良好麻醉和肌松效果，顺利完成了手术。其中46例患者术中血压下降明显，在快速输液的同时用麻黄素静注后恢复；9例患者在牵拉胆囊时心率突然减慢（HR＜45次/分），在静脉注射阿托品或暂停牵拉后很快恢复正常；7例患者氧饱和度明显下降给高流量面罩吸氧和托下颌后上升。其余患者BP、HR、SPO2的下降均在正常范围。术后随访有12例患者诉术中知晓但无疼痛和恐惧感觉，其余病例均诉术中熟睡或做梦，无任何不适感觉。

3 体 会

硬膜外阻滞的优点很多。①可根据手术部位选择不同的穿刺点，控制所需的脊神经节段性阻滞，可控性强。并可利用不同局麻药浓度，达到分别阻滞感觉神经和运动神经的目的。②对循环扰乱的程度较轻过程缓慢，使循环系统有充裕的时间代偿，因此仍可考虑用于一般情况较差、某些心脏患者甚至老年人。③可获得较为良好的肌松，适用于腹部手术。④可根据手术需要任意延长麻醉时间，还可保留导管至术后数天以进行术后止痛。⑤患者术中清醒对代谢及肝肾功能影响均小，术后并发症少，护理方便。⑥需要的器械设备简单[2]。

鉴于上述许多优点，根据我们基层医院的设备条件和技术水平，对于上腹部的手术我们还是选择硬膜外阻滞麻醉。为了避免患者对手术的紧张恐惧心理和术中知晓以及对内脏的牵拉反应，静脉辅助用镇静镇痛类药物，并取得了满意的结果。但是硬膜外麻醉的技术操作难度大、要求高。一旦误将药物注入蛛网膜下腔，可在短时间内出现全脊麻，导致呼吸停止、神志消失和血压剧降。抢救不及时可因缺氧而迅速死亡[2]，而且静脉辅助药物对呼吸与循环亦都有不同程度的抑制作用。因此，麻醉者必须做到以下几点：①要严格执行麻醉技术操规程，熟练掌握硬脊膜外穿刺技术，做到轻、准、稳。②常规先用试验量，注药前反复抽吸以确定导管是否误入血管及蛛网膜下腔。注药后反复测试麻醉平面以了解有无局麻药异常扩散和麻醉平面的高低。③密切注意观察患者的用药反应及生命体征的变化，预防胆心反射，并做好呼吸管理。④准备好必要的抢救物品、药品和气管插管人工呼吸用物。时刻紧绷医疗安全这根弦。做到了以上4点笔者认为硬膜外阻滞加静脉辅助麻醉用于上腹部手术，在基层医院是切实可行的最佳麻醉选择。

[1] 曾因明.重视奠基性工作 加速我国麻醉学科发展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2007,28(1):1.

[2] 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,1995.