胆囊炎与胆囊结石的中医辨证治疗

秦洪伟 陈多利

吉林省吉林市新世纪医院,吉林 132021

胆囊炎与胆囊结石是临床上较为多发的胆囊疾病,且胆囊炎与胆囊结石二者在病理上常常互为因果。胆囊结石可诱发胆囊炎,胆囊炎又是促使胆囊结石形成的原因之一,属中医之胁痛、胃脘痛、结胸、黄疸等范畴。临床上通过中医辨证,分型施治,灵活化裁,常可取得满意疗效。

1 辨证施治

肝郁气滞型：多见于发病初期的胆绞痛或单纯性急性胆囊炎,疼痛以胀痛为主,疼痛每因情志变化而增减,反复发作,胸闷食少,时有嗳气,右上腹局限性压痛,腹壁尚软,体温正常或伴有低热,口苦,食欲减退,或有恶心呕吐,厌油腻,多无巩膜或皮肤黄染,舌质红或暗,舌苔薄黄。治则：疏肝利胆、理气开郁。方用大柴胡汤加减,柴胡 25g、炒枳实 15g、白芍 15g、郁金 15g、槟榔 20g、半夏 15g、黄芩 15g、生姜 10g、大枣 4枚。便秘者,槟榔易大黄;痛甚者加元胡、川楝子。

瘀血内阻型：多见于慢性胆囊炎或胆结石,疼痛以刺痛或绞痛为主,常呈右上腹持续性绞痛或闷痛,阵发性加剧。痛处固定,拒按,入夜疼痛更甚,胁下或有包快,可出现不同程度的巩膜、皮肤黄染,舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉沉涩。此型多由肝郁气滞日久,以致淤血停着,阻于胁络而成。治则：疏肝利胆、活血化瘀。方药：柴胡20g、槟榔 20g、 白芍 15g、炒枳实 15g、黄芩 15g、丹参15g、蒲黄 10g、五灵脂 10g、生姜 10g、大枣 4枚。便秘者,槟榔易大黄。

肝胆湿热型：多见于化脓性坏疽性胆囊炎。表现右上腹剧痛,向背部放散,腹肌紧张,有明显压痛和反跳痛,可触及肿大的胆囊,高热寒战或出现黄疸,口苦,恶心呕吐,不思饮食,大便秘结,小便短少,尿色如茶,舌质红或绛,舌苔黄燥或起芒刺,脉滑数或沉细。本型多有胆囊疾病反复发作史。治则：疏肝利胆、清热化湿。方用大柴胡汤和大承气汤加减,柴胡 25g、黄芩 15g、白芍 15g、炒枳实 15g、大黄10g(后下)、芒硝 10g(冲服)、茵陈 30g、栀子 15g、生甘草 10g。呕吐加竹茹;痛甚者加元胡、川楝子。

毒热内壅证：多见于急性化脓性胆囊炎,或坏疽性胆囊炎。临床表现：胁肋持续剧痛,右上腹或全腹部硬满、拒按,或胁下可触及包块,同时伴有高热寒战,口苦咽干,头晕,精神萎靡不振,甚则神昏、谵语,或者肌肤发黄,色黄鲜明,小便短赤,大便燥结,舌质红绛,苔黄燥或有芒刺,或少津无苔,脉弦滑而数。治则：清热解毒,通泻攻下。方用大承气汤加龙胆泻肝汤加减,大黄15g(后下),厚朴 10g,枳实 15g,芒硝 10g(冲服),栀子 10g,胆草10g,木香 5g,生地10g,柴胡20g,黄芩15g,连翘 30g,蒲公英 30g,板蓝根 30g。高热神昏者可加服安宫牛黄丸;精神萎靡不振,脉弱无力者可加用参附汤。

肝阴亏虚型：多见于慢性胆囊炎缓解期。主要表现胁痛隐隐,悠悠不休,遇劳加重,口干口苦,五心烦热,两目干涩,视物昏花,头晕气短,少寐多梦,舌红少苔,脉弦细而数。治则：养阴疏肝,方用一贯煎加减,沙参 15g、麦冬 15g、当归 15g、生地黄 30g、枸杞子 15g、川楝子 10g、郁金 15g、丹皮 10g。

2 典型病例

病例一：孙某某,男,65岁,2004年4月 18日诊。一周来右上腹疼痛逐渐加重,腹胀,胸闷食少,时有嗳气。B超检查：胆囊炎、胆囊结石,最大结石直径 0.4cm。胸闷食少,恶心,便秘,现已 4日未大便,腹壁柔软,右上腹未触及包块,口苦,舌质淡,苔薄白,脉弦。诊断：急性胆囊炎、胆囊结石,肝郁气滞型。治则：疏肝利胆,行气开郁。方用大柴胡汤。柴胡 20g、黄芩 15g、生大黄 10g(后下)、半夏 10g、白芍 15g、甘草 5g、生姜 10g、大枣 7枚。水煎分两次服。首次药在下午 5时服下,服药后约两小时左右,腹痛突然加重,患者剧痛难忍,辗转反侧,额汗淋漓,持续大约四十多分钟的时候,疼痛突然终止,第二天晨起,右上腹略感有些隐痛,未大便,余无不适。服下第二次药,至下午仍未大便,上腹部仍微感隐痛。原方大黄加至 15g,再服。次日上午大便通,一上午腹泻两次。腹痛消失,原方大黄易槟榔,再服一剂。前后服药 3剂,B超检查：胆囊未见结石,至今未发。

病例二：张某某,男,58岁,右上腹持续疼痛,反复发作 10a。2006年8月 22日,因腹痛,高热,黄疸入院。烦躁不安,一周无大便,小便黄赤如浓茶色,右胁下疼痛拒按,可触及肿大的胆囊,舌质红绛,舌苔黄腻,脉滑数。B超检查：胆囊炎、胆囊结石数枚,大小不等,大者直径达 1cm。患者及家属要求保守治疗。辨证：肝胆湿热型。治则：大柴胡汤和大承气汤加减。柴胡 30g,大黄 18g(后下)、炒枳实 15g、黄芩 15g、白芍 20g、厚朴 15g、郁金15g、茵陈 40g、芒硝 8g(冲服)。服两剂大便通畅,黄疸渐退,诸症减轻。上方化裁,连续服药 6剂,病情明显好转,大便中筛洗出结石 10余块,大者如芸豆粒大小,后又服 5剂,以巩固疗效,随访至今未复发。