一期感染骨切除并干骺端截骨延长治疗胫骨顽固性骨髓炎

李 涛 任志勇 王 辉

中国人民解放军第 89中心医院创伤二组,山东 潍坊 261000

现代创伤中,车祸等高能量创伤引起的胫腓骨开放性粉碎性骨折,由于创口内污染严重,清创不彻底,加之胫骨中下段血供差,术后常造成骨髓炎,骨折不愈合等并发症。有相当数量的骨髓炎病例经内固定、外固定、置管冲洗等多次手术、多种手术仍出现复发,给患者带来巨大的精神和经济压力。笔者回顾分析 2004年1月 ～2008年12月对 27例胫骨顽固性骨髓炎患者行感染部位彻底清创后感染病死骨切除,同时一期应用 Ilizarov外固定架固定,胫骨近端截骨延长治疗的治疗方式,评价此治疗方式的优势。

1 临床资料

本组患者共 27例,男 18例,女 9例;年龄 10岁 ～47岁,平均 29岁;其中左侧 10例,右侧 17例。致伤原因：车祸伤 17例,重物砸伤 6例,机器伤 4例;受伤至入院时间为 6个月～27个月,平均 14个月;入院前已行 1次手术治疗的 5例,行 2次手术者 12例,行 3次手术者 9例,行4次手术者 1例。骨髓炎及骨不连部位均位于胫骨中下段;所有病例创面均有脓性分泌物、窦道 (其中活跃性窦道 20例,其余 7例窦道口处于半封闭状态)、贴骨瘢痕、创面红肿等感染征象,并伴有不同程度的踝关节屈伸活动受限。

2 治疗方法

手术前：患者入院后均加强营养,改善全身状况,创面及窦道按时换药,对窦道分泌物进行细菌培养及药敏试验,根据结果选择敏感抗生素联合应用,系统治疗,待临床检验无感染活动后行手术治疗。

手术治疗：将原外固定架或内固定物取出,对病灶的炎性肉芽组织、坏死组织以及感染骨、死骨进行彻底清除,留取少量深层感染组织术后进行细菌培养及药敏试验,切除病灶远近端的大块非正常骨质以及有潜在感染可能的骨质,直至新鲜渗血骨质,用双氧水、庆大霉素生理盐水及1：2000洗必泰溶液反复冲洗创面。

选择合适的 Ilizarov外固定架远端加压固定,近端截骨。首先在腓骨上段截除与胫骨缺损长度相等的一段腓骨,将胫骨断端对合。再用线锯在胫骨粗隆下约 1cm处水平截骨,暂时保留前外侧部分骨质不被锯断。截骨后将环形外固定架套入患肢,维持下肢力线良好的位置下,于胫骨近截骨延长面以近约 1cm处和远截骨融合面以远约 1cm处设置 2组环,分别斜行打入一根直径 2.5mm克氏针予以固定。调整其余环的位置,两截骨面之间设置 2组环,位置于近截骨延长面以远约 1cm处和远截骨融合面以近约 1cm处,分别斜行打入一根克氏针固定。

手术后处理：术后根据药敏结果常规应用敏感抗生素,置管冲洗,患者根据情况冲洗 10～14a,直到出水管流出的液体清亮无沉渣为止。术后 7a开始以每天 1mm速度延长外固定架,分上午、下午两次完成。依此速度延长至与健侧等长为止,术后定期复查 X线片以便及时调整。

3 结果

27例患者随访时间 8个月 ～3a,分别截除病骨 3～7cm,平均 4.7cm,干骺端分别延长 3～7cm恢复肢体长度。全部病例病骨截除处经 4～9各月均达到骨性愈合,截骨处经 6～11个月达到骨性愈合。全部病例除一例出现两处针道感染得到及时处理外,其余病例未出现针道感染,全部病例均无骨髓炎复发。

3 典型病例

李某某,男,16岁,10个月前因车祸致左胫腓骨开放粉碎性骨折,急被送入当地医院治疗。患者入我院前因骨髓炎已行两次手术,查体见左小腿下段前内侧有一大小约0.5cm×0.5cm窦道口,有黄色脓性液体分泌,量少,无明显异常气味,左踝关节活动受限。X线片示左胫骨原骨折处向前侧成角,骨折线清晰,有不均匀密度影,提示感染;左腓骨骨折愈合。术中切除感染坏死骨约 4cm,应用 Ilizarov外固定架固定胫骨近端截骨延长,并置管冲洗 10a。延长 40a后患肢恢复长度,至今随访 9个月骨髓炎无复发。

4 讨论

骨髓炎致骨折不愈合,病因复杂,且骨髓炎反复发作,成为外科治疗上极为棘手的一大难题。如上述病例,大部分已经过两次以上的手术,但手术效果均不理想。因此,在治疗上应综合考虑。首先,应改善患者全身状况;其次,要选择敏感抗生素联合用药;再者,根据情况选择合适的手术方式;最后,完善术后的对症治疗。

在手术方式的选择上,我们选用感染坏死骨大段切除,Ilizarov外固定架固定,一期胫骨近端截骨延长治疗的治疗方式,取得良好的效果。而且 Ilizarov外固定技术较其他手术并发症相对较少。

上述病例中骨感染均相当严重,大段骨质感染坏死且与正常骨质界限不清,若仅将肉眼下看到的感染骨清除,难免造成感染源清除不彻底,潜在的感染灶引起骨髓炎复发。因此在术中,我们将大段感染病死骨清除,直至完全正常的骨组织,最大限度的,消除了感染源。术后 7a开始的胫骨近端延长又可逐渐恢复肢体原有长度。这样将原来的 2至 3次手术一期完成,大大减少了手术次数,减轻了病人的痛苦。手术创伤小,不影响关节活动,便于患肢的功能恢复。在此手术的截骨方式上,根据笔者经验,应注意两点：一是保留前外侧部分骨质不被锯断以暂时维持截骨面的稳定性;二是用线锯于骨膜外直接截骨,使断端骨皮质与骨膜的紧密贴附,术后截断的骨膜于延长前已愈合,故更有利于促进截骨处的快速成骨。

总之,应用Ilizarov外固定架一期感染骨切除并截骨延长作为老技术的新应用,在治疗顽固性骨髓炎方面有其独特的疗效,望在临床推广应用中不断改进,以造福更多的患者。

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[3]曾祥伟,黄绍欢,黄绍雄,等.大块病骨切除 +截骨延长治疗胫骨骨髓炎骨不连 10例 [J].中外健康文献,2008,1.