《温病条辨》第一方悬解

祝延昭 李海波

1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110032;2.辽宁中医药大学基础医学院,辽宁 沈阳 110032

清代吴鞠通所著的 《温病条辨》上焦篇第一方使用桂枝汤,被后世医家所质疑,大体有两种观点：赞成者,极力为其辩解,效而行之;反对者,则对其严加批驳,认为他一生虽力辟以伤寒法治温病之非,却仍未跳出以伤寒法治温病的圈子,甚至攻击他根本辨不清温病与伤寒,误将伤寒桂枝汤证当作温病[1]。笔者认为吴氏学识渊博,临床经验丰富,桂枝汤的运用绝非偶然心血来潮。查考 《温病条辨》中吴氏应用桂枝汤经验可得：“上焦篇”有两条第四、第五条;“补秋燥胜气论”有一条;“中焦篇”寒湿有一条 (第五十一条); “下焦篇”有一条 (第三十三条);杂说 “本论起银翘散论”亦有讨论桂枝汤等。因此,笔者本着对古人行之有效的实践经验应该采取审慎的态度,既不盲从,也不随便否定,力求还原吴氏原意。

《温病条辨》一书作为温病学的重要文献,是吴鞠通继承了前人,特别是清代初期的温病学家叶天士治疗温热病的理论和经验,经过自己数十年的研究实践和归纳总结,使之成为清代温病学派中较为完整的代表著作。然纵观叶氏 《临证指南医案》,虽确有在外感热性病的不同阶段,祛邪抑或扶正时都有应用桂枝的案例。但用桂枝汤原方加减治疗温病的案例却只有风温中 “某,阴虚风温,气以左升。桂枝汤加花粉,杏仁。[2]”一案,而且仅有精简的病机论述,并无具体证候,所以很难推敲叶氏理法处方。鉴于此,吴氏温病初起运用桂枝汤经验应该不是来源于叶氏。

那么是不是在当时的历史条件下,医家多推崇 《伤寒论》,吴鞠通迫于医界风气的压力,在倡导温病学说时,亦不得不借推尊伤寒学派之名,行标新立异之实呢?对此笔者不敢苟同。首先,吴氏对历史上有理论创新的医家都是报之以中正的态度,如 “自序”中述钦羡张长沙悲宗族之死而做 《玉函经》,吴氏私塾吴又可,肯定其学术成果,亦毫不客气地指出其法支离驳杂之不足。再如 “杂说”中“方中行先生或问六气论”与 “伤寒注论”两篇,吴氏也都毫不顾忌地畅言方喻等医家之得失。可见吴氏为人品性中正,不蔓不枝。其次,从 《温病条辨》 “自序”： “……奈 《玉函》中之 《卒病论》,亡于兵火,后世学者,无从仿效 ,遂至各起异说,得不偿失。[3]”及 《凡例》中明确提出著书目的：“是书虽为温病而设,实可羽翼伤寒。[3]”中可以看出吴氏著 《温病条辨》主要是为了补充 《伤寒论》之失,并不打算与仲景学术划清界限,水火不容。另外其 《杂说》中 《医书亦有经子史集论》有言： “……不尊经则学无根柢,或流于异端;然尊经太过,死于句下,则为贤者过之……。”[3]可知吴氏虽尊经而不泥古,敢于探求真理,标新立异。既然如此,吴氏的原意到底为何呢?

笔直认为,若要探寻吴氏 《温病条辨》第一方运用桂枝汤的本意,需要阐明以下两个基本问题。

1 吴鞠通眼中的伤寒

根据古代文献记载,在晋唐以前一般都把 “寒”邪作为引起外感热病的主要病因,从而把一切外感热病都统称伤寒 (广义伤寒)。认为 “寒”虽为冬令主气,但可引起四时外感热病。冬感寒邪即时而发的是为伤寒 (狭义伤寒);冬感寒邪伏藏体内,至春、夏化热而发的是为温病、暑病。明清以后,随着温病范围扩大到几乎囊括了除了“狭义伤寒”之外的所有外感热病,“广义伤寒”概念的运用也就越来越少了。更多的医家为了临床辨证施治的需要,便大声疾呼 “温病不得混称伤寒”,吴鞠通便是其中一员。

2 吴鞠通眼中的汗法

《温病条辨◦杂说》 “汗论”：“其有阴精有余,阳气不足,又为寒邪肃杀之气所搏,不能自出者,必用辛温味薄急走之药,以运用其阳气,仲景之治伤寒是也。[3]”。那么,本论所述治伤寒发汗必用之辛温味薄急走之药究竟是什么呢?答案就在 《温病条辨◦解儿难》 “六气当汗不当汗论”中,其论：“六气六门,止有寒水一门,断不可不发汗者。伤寒脉紧无汗,用麻黄汤正条;风寒挟痰饮,用大小青龙一条。……其他风温禁汗……盖伤于寒者,必入太阳,寒邪与寒水一家,同类相从也。……故急用辛温发汗,提阳外出。……此温暑之断不可发汗,即不发汗之辛甘,亦在所当禁也。且伤寒门中,兼风而自汗者,即禁汗,所谓有汗不得用麻黄。[3]”由本论可知,麻黄汤、大小青龙汤即上论所谓辛温味薄急走之发汗药。然而本论中治疗伤寒门中,兼风而自汗者的禁汗药方为何呢?笔者在 《温病条辨◦杂说》的 《风论》中得到确切的答案。其论如下：“……前人多守定一桂枝,以为治风之祖方,……桂枝汤在伤寒书内,所治之风,风兼寒者也,治风之变法也。若风之不兼寒者,则从 《内经》风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,治风之正法也。以辛凉为正而甘温为变者何?……[3]”由本论可知,桂枝汤正是吴氏在上论所说的风寒相兼自汗者的禁汗药方。若风不兼寒者,则从 《内经》辛凉苦甘疗法,实为辛凉平剂银翘散之滥觞。此观点在 “本论起银翘散论”也有所重复,如 “……除伤寒宗仲景法外,俾四时杂感,朗若列眉,后世学者,察证之时,若真知确见其为伤寒,无论何时,自当仍宗仲景;若真知六气中为何气,非伤寒者,则于本论中求之。[3]”故笔者认为,温病初起见伤于寒邪证侯者,吴氏本意应在 “无论何时,自当仍宗仲景”的范畴之内。

基于上述分析结果,我们来探讨上焦篇第四条 “太阴风温、温热、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。[3]”风温、温热和冬温初起多见太阴肺卫表热证,正如 《温热论》 “温邪上受,首先犯肺。”并且病理多循 “卫、气、营、血”规律传变。发病季节方面,风温和冬温属于冬春气候相对寒冷的时间,所以,初起常兼风寒外感而误诊为伤寒。然即已判断为太阴温病,则除了恶风寒,还必须兼有头痛、尺肤热、脉动数等提纲证的证候。从吴氏自注 “盖寒水之病,冬气也,非辛温春夏之气,不足以解之,虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证,故仍旧用桂枝辛温解肌法,俾得微汗,而寒热之邪皆解矣。温热之邪,春夏气也,不恶风寒,则不兼寒风可知,此非辛凉秋金之气,不足以解之。桂枝辛温,以之治温,是以火济火也,故改从内经 ‘风淫于内、治以辛凉、佐以苦甘'法。[3]”结合上述 “风论”等有关论证,可以看出,吴氏运用桂枝汤主要是为了解除太阴温病初起所兼的风寒之邪,而不兼有风寒之邪临床表现为 “但热不恶寒而渴者”的,则直接应用辛凉平剂银翘散。

综观 《温病条辨》,笔者摘录归纳吴氏论述桂枝汤的功效如下：一、辛温解肌;二、祛凉燥,和表气;三、温经络而微和表阳;四、复表阳;五、散风寒。可见,吴鞠通眼中桂枝汤不过是微和表阳的辛甘温轻剂,而非发汗之法。这也可以解释第一方中为何桂枝要加倍,其用意不过是加强原方辛散温通之性,使其温病初起复感之风寒证侯覆杯而解,同时也避免了此时运用辛凉可能出现凉遏肌表的弊端。

[1]杨飞,梁金尧.医学家吴瑭现代研究 [M].香港：金陵书社出版公司,1997：157～159.

[2]清◦叶天士.临证指南医案 [M].第一版.上海：第二军医大学出版社,2006：235.

[3]清◦吴瑭.温病条辨 [M].第一版.北京：人民卫生出版社,2007：17～200.