中心静脉导管留置中常见并发症原因分析及对策

周艳俊 杨秀川

贵州省遵义市遵义县人民医院内二科,贵州 遵义 563100

中心静脉插管输液不仅可避免反复穿刺给患者带来的痛苦,保护外周静脉,同时为抢救病人,强剌激药物给药,肠外营养的及时给予等开放了一条快速、有效的静脉通道[1]。在中心静脉导管的应用过程中,导管的护理显得尤为重要,如护理不当,将会给患者造成严重并发症,给患者生命安全带来严重威胁。我科 ICU室 2007年7月-2009年9月共进行中心静脉置管 318例,其中发生并发症 16例,发生率为5.03%。现将相关因素分析并总结护理对策报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组 16例,男 9例,女 7例;年龄 14-86岁,平均年龄 50岁。其中导管堵塞 6例,感染 5例,输液渗漏 2例,脱管 3例。中心静脉置管留置时间最短 1周,最长 9周。

1.2 材料：佛山特种医用有限责任公司生产的舒贝康一次性使用中心静脉导管。

1.3 方法及部位

1.3.1 锁骨下静脉穿刺,选择锁骨中外 1/3交界,距锁骨下缘 1-1.5cm处为进针点,进针角度为 30度,穿刺针在皮下潜行 2-3cm,紧贴锁骨方进入锁骨下,针头指向胸锁关节。

1.3.2 股静脉穿刺：选择在腹股沟韧带中点一横指处,摸到股动脉搏动内侧为穿刺点,进针角度为 15-30度,见回血后捏住回血管,再稍进行,将外套管送到所需深度拨出针芯。

2 并发症原因分析及对策

2.1 导管堵塞

2.1.1 原因分析：本组导管堵塞 6例中：2例导管打折性堵塞,其中 1例是由于患者体型消瘦,皮肤松驰的老年患者,穿刺过程中术者将患者的皮肤过度向后牵拉,导致皮肤与皮下组织移位,穿刺完毕,皮肤回位,致导管在皮下打折;另 1例是患者咳嗽,活动,体位改变在皮下打折;1例导管扭曲性堵塞,由于固定导管的方法不正确,输液结束时未采用脉冲式管正压封管;3例导管腔堵塞,由于置管时间的延长,导管堵塞的发生率增加。原因：药物性,脂肪乳剂沉积,纤维蛋白包裹,血液凝集。导管为外源性物质,易激活凝血过程及感染。可能是随着纤维蛋白在管内形成纤维膜,成为凝血过程的激活物。当剧烈咳嗽胸腔内压力急剧增高时,深静脉导管内压力低于静脉压,血液返流,凝血过程被激活[2]。

2.1.2 护理对策：(1)对导管打折性堵塞处理：用 5ml注射器接导管末端边缓慢退管边抽回血,抽见回血并静注生理盐水通畅即停止退管,并将导管顺方向固定。(2)扭曲性导管堵塞处理：用生理盐水或肝素稀释液脉动冲式冲管,直至点滴通畅为止。(3)管腔堵塞处理：对于使用中心静脉插管输液,尤其是进行肠外营养,输血液制品或蛋白时,应严格遵守封管制度,否则容易造成管腔堵塞[3]。当出现开放输液时滴速较慢,甚至停止,可用无菌注射器回抽出小血栓或局部注入肝素钠的生理盐水 (1：625)5ml封管30分钟,以剌激血管内壁释放纤维溶解酶原活化素促进纤溶,如仍不通畅,再考虑拨管。切记出现管腔堵塞时,只能向外抽取,严禁向里推入,以防凝血栓子推入血管内形成栓塞[4]。日常工作中,尽量不在中心静脉输入血制品,脂肪乳剂或蛋白,防止导管内血栓形成。在抢救等特殊情况下,在中心静脉输入血制品或蛋白后,应立即采用生理盐水冲洗管腔。

2.2 导管感染

2.2.1 临床症状：本组 5例导管感染中：2例导管相关性感染,患者出现并且不相符的寒战,高热,体温 39.5-41度,用原发病又无法解释,拔管后对导管尖端采样进行细菌培养证实：3例局部感染,穿刺点处红、肿、疼痛,有脓性分泌物,对分泌物进行细菌培养证实为细菌感染。

2.2.2 原因分析：行穿剌操作过程时,未严格执行无菌原则,操作过程中可能污染局部;穿剌后局部出血未及时清理或清理不到位;留置期间维护导管时消毒不彻底;天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时更换贴膜;知识宣教不到位,患者缺乏妥善安置导管自我维护的相关知识;患者免疫力低下。

2.2.3 护理对策：严格遵守无菌原则,天气炎热或其他原因致出汗较多时,应及时更换贴膜并彻底消毒;根据情况及时进行健康宣教,使患者掌握相应的知识,以便更好的进行自我护理;如穿剌处或穿剌上方出现红、肿、热、痛,分泌物增多时,应考虑局部感染,留取分泌物做细菌培养和药敏,如局部感染严重,控制不理想时,可考虑拨出导管。如果考虑导管相关性感染,应及时拨出导管并做导管尖端和外周血液培养,以确定导管感染的存在,导管相关性感染重在预防。如果穿剌处出现透明贴翻起,应立即消毒更换;有气管插管或切开的重症患者每日更换。如出汗少的患者可选择单纯透明贴,出汗多的患者可选用棉质敷料,贴敷贴膜时以导管为中心向外逐步进行,这样可避免牵拉贴膜,减轻对局部皮肤的剪切力。注意保持中心静脉插管敷料的干燥或敷料松开,应予以及时更换;24小时更换一次相连接的输液器和三通接头,肝素稀释液配制时间不能超过 2小时,ICU的患者应增大敷料的面积,不直接从导管抽血,尽量避免重复使用三通连接器,尽量使用分装袋,避免更换液体次数增多,应尽量 24小时连续均匀输入;插管部位可使用抗生素或消毒剂消毒,减少局部的菌落数目[5]。

2.3 导管脱出

2.3.1 原因分析：本组 3例脱管中：1例无菌贴膜覆盖不严,由于导管没有得到很好的保护而脱出;2例导管缝线脱落,由于长时间使用或穿剌口常渗血,渗液多浸润缝线老化脱落,从而使导管失去了加固作用。

2.3.2 护理对策：正常情况下,导管穿剌口的无菌贴膜每周更换 2次,1次肝素帽,但渗血或渗出液多时应及时更换。在更换前,先用碘伏严格消毒,并待消毒液干后,再将导管皮外部分环形固定,以无菌贴膜覆盖并用手紧按薄膜让其与皮肤紧贴,置管成功后,缝线时不能过于表浅,固定导管的线圈松紧应适当,固定过紧会对导管造成切割,影响导管的使用寿命,甚至切断导管,使导管内滑进入心脏;固定过松则不能起固定作用。采用缝线、固定夹、贴膜三重固定可起到良好的固定作用。同时加强宣教、指导,患者注意自我保护导管。

2.4 输液渗漏

2.4.1 原因分析：因贴膜粘度降低,穿脱衣物过程中无意拽拉、活动等导管滑脱至患者出现中心静脉插管周围皮肤及软组织红肿、疼痛。

2.4.2 护理对策：应当先关闭输液管道,测量穿剌点距离,后固定处的距离,并与护理记录的原结果相比较,判断有无插管脱出,然后用无菌注射器抽吸插管,观察是否有回血,判断插管是否在血管腔内。如果为中心静脉插管液体渗漏,则抽吸后无回血,此时应尽可能通过负压抽吸将渗漏药液除去,并拨出插管,给予局部皮肤及时和恰当的药物治疗。早期炎症渗出严重时,主要以收缩血管,抗炎消肿,减少渗出与疼痛为主,如用 50%硫酸镁溶液冷敷。在炎症吸收期则给予热敷或理疗,以促进吸收,减轻炎性反应。同时,密切监测患者体温变化,渗液处皮肤情况,观察有无感染,肌肉萎缩等并发症。并倾听患者主诉,了解其心理需求,予以护理支持。

[1]余爱珍.基础护理 [M].南京.江苏科学技术出版社.1990：106.

[2]张小香.张香玉.刘娜.深静脉置管堵塞 18例 [J].实用医药杂志.2004.21(11)：1009.

[3]夏佳芳.中心静脉插管堵塞的原因及防范对策 [J].现代护理 2003.9(3)：230.

[4]钟华.中心静脉插管引起感染的主要因素及控制措施 [J].护理研究.2001.15(6)：317-318.

[5]金灿浩.德力.乌云那等,中心静脉插管并发症 10例分析 [J].内蒙古医学杂志.2002.34(4)：356-357.