椎弓根钉内固定加360°植骨治疗胸腰椎骨折的临床观察

廖劲松 刘松 李小华 郑炜

(湖南省临湘市中医院骨科 湖南 临湘 414300)

椎弓根螺钉具备三维空间多种矫正力,使过去认为十分困难脊柱骨折的解剖复位成为可能。由于优点显著,近年来椎弓根螺钉系统已广泛用于胸腰椎骨折。现对我科2005年10月至2008年10月采用椎弓根钉系统复位内固定加人工颗粒骨及自体骨行360°植骨治疗30例胸腰椎骨折患者取得的良好效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共计30例,均为我院2005年10月至2008年10月采用椎弓根钉系统复位内固定加人工颗粒骨及自体骨行360°植骨治疗的胸腰椎骨折患者。男18例,女12例,年龄22～53岁,平均(39±3.6)岁。致伤原因:14例为高处坠落伤,11例为车祸伤,另外5例为重物压砸伤。骨折节段胸116例,胸127例,腰111例,腰26例。骨折类型按AO分类方式,A类14例,B类12例,C类4例。不全瘫19例,全瘫4例,无明显神经症状7例。手术距受伤时间2h～5d。

1.2 手术方法

全麻,俯卧位,常规消毒,以术前定位伤椎体表标志为中心作后正中切口,显露伤椎及其上下各一椎的棘突,椎板、关节突及横突根部。若“人字嵴”明显,最好采用“人字嵴”法选好进针点,或采用腰椎为上关节突外缘垂直线与横突中点水平线交点,胸椎为上关节突下缘,横突基底附近,关节中心外侧约3mm处为进钉点,置入4枚椎弓根螺钉，安装连接杆。根据椎体压缩情况，撑开连接杆，C型臂透视,椎体复位良好后,对于椎管内骨块占位＞30%的常规行椎板开窗探查突向椎管的骨片复位情况。拆除一侧撑开棒,经该侧椎弓根钻孔;将人工颗粒骨及椎板、棘突碎骨块用斯氏针植入椎体内,尽量填塞充分,植入椎体前方,装上撑开棒,再同法植另一侧。修整伤椎两侧关节突,将人工骨颗粒及自体骨小骨块植入关节间隙及周围,连接横杆。

2 结果

本组经6～24个月随访,4例全瘫患者神经症状有2例改善,19例不全瘫患者中,15例完全恢复正常工作及生活,4例部分恢复,扶拐行走,生活尚可自理,摄X线片测定断钉1例、复位高度丢失2例、感染1例。

3 讨论

当患者的胸腰椎骨折处于严重阶段时,尽管能采取椎弓根螺钉稳定以及复位的措施处理,但这些只是过程中的手段,实现植骨融合才是最终的治疗目的[1］。椎体内存在的被挤压破坏的骨小梁系统会使椎体内出现大小不一的空隙,形状为“蛋壳样”椎体。胸腰椎骨折通常需要做早期内固定,可运用椎弓根钉系统手段实现,这种固定具有较多的意义:促进椎管正常力线的恢复,改善伤椎高度,消除脊髓和神经根的遭受压迫,有利于神经功能的尽早恢复[2］。此外,对于避免脊髓和神经根的继发损伤也有着较大的积极作用。本次研究中,选用人工骨颗粒和自体骨块行椎体植骨,对帮助前中柱的生物力学性能恢复效果明显,可降低载荷的承担,这是决定内固定成功的关键。

小关节突是胸腰椎椎间的唯一关节,其在脊柱稳定性中发挥了极为重要的作用。医学资料显示,小关节突承担了30%的脊柱负荷,且小关节突关系着脊柱各个方向的活动[3］。对小关节突间进行植骨后能实现骨性融合,使得小关节在各个方向的活动受到限制。根据临床资料来看,上横突间椎骨发挥的作用常常是有限的,而脊柱后路融合的最佳部位是小关节突,这是因为小关节突有较高的植骨融合率。专家提出在椎体内空隙发生骨愈合的概率极低,由于无法迅速重新建立前中柱的稳定,保证后路内固定负载的连续性,将造成内固定失效以及矫正度丢失[4］。部分学者认判定引起后期复位丢失的原因是椎体骨折复位后残留的骨缺损引起,认为经椎弓根植骨至椎体来填充骨缺损,避免复位丢失,更加体现了植骨融合的作用[5］。

运用人工骨颗粒和自体骨碎块混合植骨意义:(1)采用人工骨颗粒的桥接作用造成骨细胞完成骨的爬行替代更加方便,及时消除蛋壳样变,尽早实现骨折椎体的稳定,而椎体前柱的支撑使得内固定的承受应力大幅度降低,当内固定的承受应力超过极限时引起疲劳断裂。(2)混合植骨和骨水泥椎体成形术相比,具有安全性高、无放热、亲和性好、无副作用等优点[6］。(3)可满足大量植骨材料的要求,防止出现因取自体髂骨而造成供骨区出现疼痛等异常反应。(4)对胸腰椎骨折实现椎弓根固定,需要对伤椎采取措施强化处理。

采用伤椎椎弓根椎体内植骨能够促进骨缺损的重建,尽快改善前柱的稳定性,在避免内植物固定失效中具有决定作用。对B类及C类骨折行小关节突植骨融合能加强脊柱的稳定,减少因脊柱不稳所带来的并发症。将人工颗粒骨与自体骨结合起来,可处理骨再生时骨传递性能和骨诱导潜力,防止出现植骨量不足。

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