前列腺增生症合并膀胱结石同期腔内治疗的探讨(附48例病例)

夏志国 孙玉成 邱智

(1.北京市房山区中医医院泌尿外科 北京 102400; 2.首都医科大学宣武医院泌尿外科 北京 100053)

2005年至2009年,我院对良性前列腺增生(BPH)并膀胱结石的患者采用经尿道途径钬激光碎石治疗膀胱结石,同期行TURP方法治疗BPH,取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者48例,年龄61～87岁,平均72岁。术前经直肠B超测前列腺质量40～60g25例,60～100g15例,>100g8例。膀胱结石直径0.8～5.3cm,平均2.5cm;单发结石35例,多发结石13例。因尿储留留置导尿管15例。术前国际前列腺症状评分(IPSS)(25.7±3.6)分,最大尿流率(Qmax)(5.5±2.0)mL/s。合并发陈旧性心肌梗死4例、双肾积水、肾功能不全8例,冠心病15例,高血压25例,糖尿病74例,慢性支气管炎、肺气肿9例,肺心病5例。

1.2 治疗办法

术前准备:所有患者均行经直肠B超评估前列腺质量,KUB、B超测量膀胱结石大小,尿动力学检查证实存在膀胱出口梗阻,除外神经源性膀胱。合并内科疾病均者请相关科室治疗平稳,麻醉科评估。对尿路感染者应用抗生素控制感染。

手术方法:连续硬膜外麻醉,膀胱截石位。先用膀胱镜观察膀胱粘膜、小梁憩室情况、双侧输尿管开口位置,前列腺增生程度,有无中叶突入膀胱以及结石大小、数目、形状、颜色。沿操作孔置入钬激光600um光纤(德国威孚莱公司30W),调整生理盐水灌注速度,使膀胱充盈适度,将光纤抵住结石表面,以能量1.0～1.6J,10～15Hz粉碎结石,使结石碎末<4mm,用Ellik冲洗器冲吸膀胱结石。结石清除后,更换电切镜(美国顺康公司),外鞘F24,30°观察镜,电切功率120W,电凝功率60W。用5%甘露醇作为冲洗液。行膀胱穿刺造瘘,电切时先于5、7点各切出一标志沟至精阜。腺体较小者顺行切除,腺体较大者采用逆行剜除法切除,于精阜处切开近端尿道粘膜及侧叶远端近精阜处粘膜,找到增生腺体与外科包膜间隙,用镜鞘将腺体组织延包膜向膀胱颈方向逆行剥离至膀胱颈,再将腺体腔内分割顺行切除以推剥腺体,最后修整创面积及前列腺尖部。术毕,用Ellik冲洗器冲吸膀胱,吸出组织碎块,检查创面,严格止血,最后将镜鞘退至精阜远端,观察颈口及腺窝情况,效果满意。切除前列腺组织送病理检查。经尿道留置F20号二腔尿管,膀胱冲洗12～48h后拔出膀胱造瘘管,7d后拔尿管。

1.3 统计方法

2 结果

45例(94%)例一次性手术成功碎石时间10～50min,平均21min,前列腺电切时间25～110min,平均69min。术中出血80～200mL,平均100mL。3例(6%)因膀胱结石多发>4cm,术中碎石损伤粘膜重,碎石时间长,粘膜出血多,中转为开放手术。术后7d拔出尿管,无排尿困难、尿失禁等。病理检查结果均为BPH。术后6个月复查,国际前列腺症状评分(IPSS)由(25.7±3.6)分降至(8.2±1.6)分,(P<0.05),最大尿流率(Qmax)由(5.5±2.0)mL/s升至(15.2±3.0)mL/s,(P<0.05)。

3 讨论

BPH合并膀胱结石的发生率为10%以上,绝大多数为阳性结石,易并发感染[1]。常引发患者排尿疼痛,血尿,尿流中断,结石进入尿道导致急性尿储留。对于此类患者,以往多采用开放手术治疗,目前随着腔内碎石设备的进步,国内外学者正不断探讨采取一期腔内治疗的可行性与局限性[2～6]。

初期有学者用Hendrickson碎石钳经尿道直视下钳碎结石[3],然后行TURP术,但该术式只适合小结石,且会有膀胱穿孔的风险,中叶巨大前列腺均无法实施。也有报道用气压弹道碎石,由于膀胱结石质地硬,表面圆滑,击打时易翻滚,无着力点,碎石困难,须长时间碎石,延长手术时间等[4]。钬激光是一种高能脉冲式固体激光,通过“钻孔效应”汽化结石为细小颗粒,其瞬时功率可达到10KW,各种成分及各种密度的结石均可粉碎,碎石效果好,而且热损伤小,操作简单,易于掌握[6]。本组病例均采用钬激光碎石联合TURP的治疗方式,平均碎石时间21min,我们体会结石残渣<4mm,用Ellik冲洗器冲吸膀胱,可基本取尽残余结石。

同期腔内治疗BPH合并膀胱结石,还存在先TUR,还是先碎石的问题。目前多数学者普遍认为应该先处理结石,再行TUR,这样可以减少结石对伤口感染机会和避免TUR后在反复尿道操作所导致的前列腺窝出血[3～6]。但有些患者因中叶增生明显,无法观察到结石或进行腔内碎石很困难的情况下,我们的体会是可先将中叶切除,仔细止血后,然后再行膀胱碎石。本组病例术后6个月复查,IPSS评分由术前(25.7±3.6)分降至(8.2±1.6)分,(P<0.05),Qmax由术前(5.5±2.0)mL/s升至(15.2±3.0)mL/s,(P<0.05)。

我们对本组病例的手术体会是首先膀胱碎石时,膀胱充盈要适度。膀胱充盈不足,膀胱粘膜皱襞会遮盖结石;若过度充盈,也可导致结石容易漂移和膀胱穿孔。使用膀胱镜碎石时,应当用零度镜直视下进入,避免镜鞘大角度摆动,导致前列腺、膀胱颈部出血,造成视野不清。碎石方法采用“蚕食法[4]”,保持结石的整体性,一点一点逐步击碎。如果把结石击碎形成数个大块,需逐个寻找,这样会增加手术时间和手术难度。任何手术都有局限性,腔内治疗的目的是给病人最小的创伤,但如果手术时间过长,出血过多,这样就会增加患者并发症的发生,如TUR综合征、心肺功能衰竭、感染、输血等。尤其对老年患者,一般身体状态较差,如果这样,微创手术也就失去微创的意义,反倒成了致命的手术。本组3例患者中转开发手术,目的是控制手术时间和出血量。我们体会术前应认真评估结石负荷及前列腺体积,估计手术时间和出血量,对患者的选择非常重要。本组3例开放手术患者,结石体积平均>4cm3。总之,现代腔镜技术的发展,BPH并膀胱结石不再是开放手术的绝对适应证,同期钬激光碎石术和TURP的治疗方法安全的,并且疗效是满意的。但要认真评估前列腺、结石大小、患者一般状况,控制手术时间,减少出血,防止TURP综合症发生。

[1]吴阶平.泌尿外科[M].济南:山东科学技术出版社,1993:1260～1260.

[2]桂则红,张策,王树声,等.2种方法治疗前列腺增生症合并膀胱结石的比较[J].实用医学杂志,2005,21(4):389～390.

[3]Chtourou M,Ben Younes A,Binous M Y, et al. Combination of ballistic lithotrepsy and transurethral prostatectomy in bladder stones with benign prostatic hyperplasia: report of 120 cases [J].Endourol,2001,15(8):851～853.

[4]卢剑,肖春雷,马潞林,等.经电切镜外鞘气压弹道治疗膀胱结石20例报道[J].中国微创外科杂志,2006,6:221～222.

[5]Lee H ,Kang H W ,Teichman J M, et al. Urinary calculus Fragmentation during HOYAG and Er YAG lithotripsy[J].Lasers Surg Med,2006,38(1):39～51.

[6]卓文利,徐廷昭,林文洪,等.钬激光碎石术和经尿道等离子体电切加剜除治疗BPH并膀胱结石的探讨[J].临床泌尿杂志,2009,24(6):456～459.