外伤性肠破裂的诊治体会

刘仕林 杨璐舟

(1.四川省南江县下两镇中心卫生院 四川南江 636648; 2.四川省巴中市人民医院 四川巴中 636000)

随着我国基础建设飞速发展,交通事故、工伤意外也相应增多,而外伤致肠破裂在腹部外伤中比较常见。以日益增多的交通事故为例,Foley报道,因车祸丧生的270例中,47%死于钝性腹部外伤[1]。如能早期正确诊断及时合理有效治疗,是提高治愈率,减少并发症和降低死亡率的关键,我院从2001年1月至2008年12月共收治外伤性肠破裂72例,其中69例采用手术治疗,疗效满意,有效治愈率为95.8%,3例因多发性脏器伤并发严重感染而死亡,死亡率4.2%。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共72例,男56例,女16例,年龄11～69岁,平均年龄35.8岁。腹部撞击伤36例,挤压伤17例,坠落伤9例,刀刺伤4例,牛角伤3例,开放性损伤9例,闭合性损伤63例,伤后就诊时间最早30～40m in,最晚23h,平均就诊时间为6h。

1.2 损伤种类

手术中证实,空肠破裂37例,回肠破裂29例,结肠破裂6例,单一处破裂52例,2处破裂13例,3处以上破裂7例,合并腹腔其他脏器损伤10例,其中肠系膜损伤2例,肝损伤4例,脾破裂2例,胃损伤1例,膀胱伤1例。

2 诊断

对开放型腹部损伤时,临床医生会想到有无肠破裂的可能,而合并有全身其他部位开放损伤,如四肢骨折等明显损伤部位。而易遗漏或掩盖腹部闭合性的内脏器官损伤或破裂,因此,详细了解病史,询问受伤经过,受伤部位外力大小,方向作用力,当时病人的反应性,全面系统仔细检查,腹部压痛的部位、范围,肝浊音界有无变化,有无腹部移动性浊音,肠蠕动是否减弱或消失等改变的情况,一时不能明确诊断时应注意反复检查比较,掌握动态变化。对可逆病例应行腹腔多部位穿刺术和腹腔灌洗术,此方法简单安全可靠,阳性率可达90%以上[2],对早期诊断帮助极大,但应注意一二次穿刺阴性不能排除诊断。X线检查,可发现气腹征,腹腔积液征及腹膜后积气征;B超检查:腹腔内有少量积液即可发现,尤其能发现合并实质性脏器伤有帮助,对部分病人的诊断难以确定,而又具备剖腹探查指征者,应积极剖腹探查,以便早期明确诊断,同时获得早期诊治。

3 治疗

手术治疗:72例全部进行手术治疗,其中单纯肠修补54例,部份行肠段切除吻合5例,肠修补加部分肠段切除13例,结肠造瘘2例,放置腹腔引流63例,术后并发伤口感染6例,粘连性肠梗阻2例,治愈69例,死亡3例,死亡原因为创伤性多器官损伤合并出血性休克和感染性休克。

外伤性肠破裂治疗越早越好,其预后的好坏与治疗早晚以及是否合理有很大关系,但当机体存在多脏器多部位损伤时,应按创伤的治疗原则进行,首先处理致命伤及时挽救病人的生命,然后再进行肠损伤的处理,在处理肠破裂时应注意以下几点:(1)一旦病人诊断明确或可凝性较大,但又具备剖腹探查指征时,应尽早进行剖腹探查术。(2)术中探查应仔细全面,不能满足已有的发现,而遗漏一些较偏僻部位的损伤。(3)手术方式以简单有效为原则,因大部分肠管血液供给丰富,并有浆膜覆盖,愈合能力强,单纯修补即能有效。对不同肠管的损伤状况选用适当手术。(4)对腹腔内感染的处理应根据感染的程度和范围内定,对损伤后早期做手术的病人,若腹腔内感染不重,范围不宽,在彻底清除腹腔内炎性液后,视病情安放引流条,对污染严重者用大量生理盐水反复冲洗腹腔,然后将冲洗液吸净。是否用抗生素液冲洗,目前意见尚未统一,视病情需要放置引流管或双腔引流管,腹壁切口污染不重,可分层次缝合,污染严重者,皮下应留置引流物。

4 讨论

肠损伤特别是小肠损伤,只要做到早期诊断,早期治疗,能获得良好地功能恢复,同时对于小肠广泛损伤要尽最大限度保留小肠长度,以免造成营养物质的消化吸收障碍,预防修复后肠管狭窄,一般采用间断横向缝合为宜。腹腔有重污染者防术后肠粘连,肠梗阻的发生,因此要彻底地进行腹腔冲洗有效地进行引流和合理使用抗生素,同时在手术操作过程中防医源性损伤也十分重要。

[1]吴孟超.黄家驷外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:1318～1324.

[2]吴在德.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2009: 399～411.